老年人的睡眠障碍不容忽视

长江

老年人的睡眠障碍不容忽视

   
    睡眠障碍是困扰老年人常见的病症之一。据欧美等国的调查结果，在60岁以上的老年人群中，由各种因素导致的睡眠障碍的患病率高达70%。国内虽无完整的统计资料，但此类问题也十分普遍。根据近几年来解放军总医院睡眠障碍专家门诊的粗略估计，老年睡眠障碍及相关及患的就诊率为60%，这与上述统计结果类似。睡眠是个必不可缺的生理过程，对于老年人，睡眠质量的好坏是评价其健康状况的一项客观内容。一般而言，健康、长寿老人的起居生活较为规律，睡眠良好。相反，长期受失眠困扰者，多伴有某种程度的心理、躯体疾患，对机体产生不利的影响。近些年，睡眠障碍对老年人健康的危害性愈来愈受到普遍的重视。在老年期，睡眠障碍多表现为有效睡眠时间缩短、睡眠表浅、早睡早醒、入睡困难、醒觉次数增多等。这些特点与老年期的生理变化、健康状况及其他因素有着密切的关系。睡眠的发生与调控是脑所特有的功能之一，是个主动的调节过程，与其他脑机能一样，被视为一种能力。由于机体的正常老化和脑功能的日渐衰退，醒觉—睡眠节律的调节机能受到损害，从而缺少深睡眠和快波睡眠，浅睡眠状态相对增加。患者通常是夜间睡眠减少，睡眠过程不连续，多次出现短暂的醒觉，睡眠效率降低，白天疲乏、好打盹儿，严重者甚至表现为睡眠白昼颠倒。老年人各器官功能普遍减退，易患多种疾病，某些病症常是干扰睡眠的主要原因，如睡眠呼吸障碍、搔痒症、咳嗽、喘息、疼痛、周期性腿动、尿频等。上述病症需服用多种药物，有些会产生的副作用而影响睡眠，其中包括中枢兴奋剂利他林、苯丙胺、茶碱，抗帕金森药，降压药等；长期服用某种药物骤然停用会出现反跳性失眠，如镇静催眠、抗精神药等。此外，老年人精神、心理因素也是睡眠障碍不可忽视的诱因。尤其是在患有急慢性疾病、丧偶、退休、生活无人照料等情况下，容易导致焦虑、抑郁等心理障碍，严重影响睡眠。其他一些疾患，如睡眠时的周期性腿动、不宁腿综合征、睡眠时相提前综合征等，均是导致老年人睡眠障碍最常见的病因。

    老年人也是睡眠障碍的易损群体。尤其是那些有某种急、慢性器质性疾病的老年患者，偶发性失眠可能对身体无大伤害，但长期慢性或严重的睡眠障碍对这些老年人的健康会产生严重的后果。首先，睡眠障碍会加重已有的器质性疾病，使其治疗效果大打折扣。例如，由于睡眠障碍产生烦躁不安、心身疲惫、焦躁、焦虑、抑郁等症，进一步影响心脑血管及其他脏器功能的稳定，易导致心律紊乱、冠心病、脑血管病等发病。睡眠呼吸暂停综合症也是导致老年人失眠的常见病症之一，而且在老年人群中患病率也较高。已发现睡眠呼吸暂停与心脑血管疾病的患病、睡眠心律紊乱、睡眠猝死等均有直接的联系。此外，睡眠呼吸暂停伴随低血氧症，可进一步加重对老年脑功能和器他器官功能的损害。

    由于上述种种危害，老年人的睡眠障碍是个不容忽视的问题。减轻老年人失眠的痛苦、使每个人都享有良好的睡眠，除针对各种失眠病因的治疗外，如积极治疗原发疾病、合理使用催眠药等，还应在全社会开展睡眠知识的宣传、普及工作，提高对睡眠障碍危害性的认识和增强老年人自我保健意识，对降低睡眠障碍相关性身心健康的损害等，将发挥积极的作用。事实上，那些患有多种器质性疾病且伴有睡眠障碍的老年人，如平时能保持良好的生活和睡眠卫生习惯，经过合理的睡眠治疗，对于稳定及控制原有病症方面起着事半功倍的效果。适当的日间活动和体育锻炼有助于提高睡眠质量。此外，老年人应了解一些睡眠医学保健常识，拥有良好睡眠环境，这对保证良好的睡眠也十分重要，如起居要规律；睡眠环境要舒适、安静、光线暗，卧室温度要适宜，不宜过冷或过热；睡前避免兴奋性活动或饮用含有兴奋性的饮料；睡眠—性觉紊乱的患者，要有意识的建立规律性睡眠—醒觉模式，平时无特殊情况不要卧床，只有在有睡意时才上床，不要在床上阅读、工作，无论睡多久，早上准时起床，白天不打瞌睡等。此外，平时应适当户外活动、参加老年集体性活动、保持乐观向上的精神状态等，对提高睡眠质量也是行之有效的方法。值得一提的是，在市面和报刊广告上经常看到某些保健品、产品能够改善睡眠的宣传。迄今为止，我国睡眠专业机构从未对这些制品进行过科学验证，希望广大失眠患者应保持警觉，勿要上当受骗，当有睡眠障碍问题时应到有资质的睡眠专项门诊就医。

老年期失眠问题
    睡眠障碍是困扰老年心身健康的重要因素之一，随着增龄此类问题愈显突出。在美国，65岁以上老年人群中，半数存在着各种睡眠障碍问题。在公元前四世纪的希波克拉底时代，就注意到睡眠对健康及与疾病关系的重要性，指出“不正常睡眠和觉醒，均会导致疾病”。早在1978年，美国就着重进行了老年睡眠障碍的流行病调查以及诊断和治疗问题的研究。然而，老年人究竟需要多长时间的睡眠被视为正常，这个问题始终没有统一认识，目前对于老年失眠症的临床诊断尚缺乏一项金标准。但无可置疑的是，健康老人的睡眠质量与成人比较无明显改变。

老年期睡眠特点
   衰老过程与睡眠质量和数量的变化有密切的联系。与其他年龄比较，老年人的入睡和睡眠维持困难、白天好打盹等症状更多见。65岁以上人群中，有35-50%的人经常受睡眠障碍的困扰。成年人对睡眠的需求并不是随着增龄而减少，人们通常理解为年纪越大对睡眠的需求就越少，实际上并非如此。在老年人，由于中枢神经系统结构和功能的变化，如神经元的脱失和突触减少等，睡眠周期节律功能受到影响，导致睡眠调节功能下降，这与大脑随着增龄的变化有关系。24小时的睡眠节律改变，使老年人花更多的时间躺在床上，而实际睡眠却减少。尽管老年人夜间睡眠在减少，白天频繁出现小睡时间的总合却与年轻人的总睡眠时间相等。老年患者常诉夜间觉醒次数增多、醒后难以再入睡或出现早醒等。随着年龄增高，睡眠觉醒次数增多、夜间睡眠时间缩短，这说明睡眠质量不好。虽然许多人有睡眠障碍，但很少去看病。一项调查显示，有85%患严重失眠的患者从未用药治疗。对这些睡眠障碍患者的生理变化情况，可通过多导睡眠监测(polysomnography, PSG) 检查方法，以明确导致睡眠障碍原因。多数老年人的睡眠较为表浅，Ⅰ期睡眠明显增多。Non-REM期深睡眠状态（Ⅲ、Ⅳ期睡眠）的波幅及睡眠时间随增龄减低。80岁之前，夜间REM睡眠绝对和相对时间减少。

老年人睡眠障碍的病因学
    睡眠障碍的原因与多种因素有关，在老年人，睡眠障碍通常是继发性，多与躯体疾病、精神疾病、社会心理或药物等因素有关。

   一．躯体和精神疾病
    许多躯体性疾病可干扰睡眠，老年人患躯体疾病的比例更高。关节炎疼痛、十二指肠溃疡及冠心病等可影响入睡和睡眠。神经系统疾病，如帕金森氏病和脑血管病干扰患者的睡眠。在老年人精神因素也是睡眠障碍十分常见的原因。痴呆导致昼夜睡眠方式倒置，即白天睡眠，而夜间清醒。常出现夜间精神混乱和游走症状。AD患者的临床突出表现是，睡眠增加和觉醒次数增多，同时伴慢波睡眠和REM睡眠减少。尽管抑郁患者多表现为早醒，但仍有入睡、睡眠间期和睡眠末期的紊乱问题。其PSG的特点是，第一个REM潜伏期缩短及Ⅳ期睡眠减少。焦虑症患者一般表现为入睡困难。社会心理因素同样影响睡眠，由于经济和工作变化，常导致入睡和睡眠维持障碍。丧偶和失去亲友导致的孤独感可诱发失眠。其他如探望亲人、旅行和住院等使居住环境发生改变，也可导致失眠。
  二． 药物因素导致的睡眠障碍
   多数老年人每天服用5至9种药物，其中一些药物可能会导致失眠。安定类药物可抑制老年人的深睡眠状态；甲状腺激素、茶碱、西米替丁、苯妥英钠、左旋多巴及甲基多巴等可延迟入睡时间，也可使深睡眠减少；服用β受体激动剂及奎尼丁可出现梦魔。睡前或晚上服用利尿剂导致夜尿增多而影响睡眠。一些非处方药，如鼻用缩血管制剂可干扰老年正常睡眠方式。吸烟和咖啡等兴奋剂影响睡眠；有的老年人用饮酒方式解决睡眠问题等，睡前饮酒导致REM睡眠紊乱，增加夜间觉醒次数。
   94%的精神障碍患者有睡眠紊乱问题，而且常使用镇静催眠药来控制。这些病人的睡眠障碍表现形式各异。他们通常没有适当的睡眠作息时间，睡眠周期节律紊乱。
此外，社会心理、精神、躯体疾病及药物等多种因素导致的睡眠紊乱问题也常存在，此方面内容已在第一章作了论述。
   
对老年睡眠障碍的评估
   全面的了解躯体疾病和精神病史对评估老年睡眠障碍非常必要。包括与病人及其配偶了解有关病史，了解服用处方药和非处方药及饮酒史。根据病人的症状对其睡眠障碍疾患进行具体分类。

   一过性失眠，是由于境遇性和社会心理压力而造成的失眠，如丧偶、环境变化等。短时性失眠，持续数周，常与急性躯体疾病或精神因素有关。长期失眠，持续数月或更长，多与慢性疾病及原发性睡眠障碍有关。

    多数情况下，睡眠障碍是可以纠正的。原发性睡眠紊乱者多见于老年人，占老年睡眠紊乱患者的30%，对疑有睡眠呼吸暂停综合征、发作性睡病、夜间肌阵挛以及长期难治性失眠患者应进一步做试验室检查，包括观察整夜睡眠状态、脑电和肌电监测、呼吸频率、血氧饱和度、眼动等监测。

老年睡眠障碍的治疗问题
    治疗的目的在于不干扰正常睡眠和提高日间工作和生活质量。治疗之前首先明确导致睡眠障碍的原因是什么，躯体性、精神性、社会心理性还是药物性因素。根据具体情况对症治疗。

一．非药物治疗:
    在药物治疗前给予非药物治疗对改善睡眠是一种行之有效的方法，也可同时配合药物治疗。该内容包括，养成良好的睡眠卫生习惯，睡前避免不良嗜好，如饮酒、喝咖啡等兴奋剂。对于非特异性或病因不明的失眠，可采用此方法作为辅助治疗。避免白天小睡，上床和起床时间要有规律，适当限制睡眠，使睡眠生物节律形成一个较为固定的模式，有利于提高睡眠质量。

    环境方面应注意的问题是，卧室要安静、光线暗，温度适宜，床上铺设要舒适。床只是用来睡眠，不要过早上床或在床上阅读书报、看电视等与睡眠无关的行为活动。如果睡不着，就不要总是躺在床上，可下床做些轻松的活动，直至有睡意时再上床。

    此外，避免晚间过饱，晚上应减少饮水量；睡前应做些使精神放松的活动，既减轻焦躁心态又可减少抗焦虑和催眠用药。

二．药物治疗
    对于较严重的睡眠障碍患者，当非药物治疗无效时可选择药物治疗。老年人是使用镇静催眠药物的较大群体。65岁以上的老年人中，有12%人的睡眠药消耗量占总睡眠药的40%。14%的老年人每天服用睡眠药。
在老年人，催眠药可增加睡眠呼吸暂停的危险及其他不良作用。所有催眠药物几乎对自然睡眠均有影响。巴比妥类及抗抑郁药物明显抑制REM睡眠，安定类药物可抑制Ⅲ、Ⅳ期睡眠。长期服用催眠药产生药物耐受、增加用量等问题。尽管如此，安定类药物仍然是所有镇静药物中最常用的一种。此类药的毒性相对小，与其他药物之间的相互作用也少。理想的睡眠药物应该是，对睡眠结构无明显影响，但这类药物很少。

三．老年对药物代谢的影响
    由于老年人的药代动力学和药效动力学变化使药物治疗变的复杂。尽管同时服用其他药物可能不会影响对药物吸收，但药物之间有加强或协同作用。像舒宁（去甲羟基安定，oxazepam）和羟基安定（temazepam）较其他安定类药物脂溶性低一些，因此，在上床前1小时服用，此间还考虑睡前同时配合非药物方法。

    随着增龄身体总含水量逐渐减少，而总脂肪量在增多，这些变化势必影响着药物的体内分布。脂溶性药如安定和氟基安定（flurazepam）在老年人的脂内分布增多。老年人的药物代谢能力降低，尤其对于安定和氟安定的一期代谢如氧化、降解、羟基化过程下降。总体来讲，老年人的二期代谢如葡萄糖醛基化、乙酰化对于甲羟基安定、羟基安定及氯羟基安定（lorazepam）基本不受影响。由于肾小球滤过率下降、肝血流减少及脂分布容积增加，对于老年人应减少这些药物的用量。

    尚不清楚的是，在组织内药物浓度相同的情况下，老年患者的药物反应机制却不同于成年人。举例来说，在老年病人观察到，对各类中枢神经系统抑制剂的反应较成年人敏感，对于镇静催眠药也是如此。

    总之，十分肯定的是，老年人对许多药物包括安定类药物的反应敏感性较高，药物作用时间延长，尽管老年人是服用催眠药物的主要群体，但睡眠药的有效剂量和毒性剂量是根据青年人的研究结果来确定的。假如老年患者合并有精神、社会心理等问题又同时服用其他多种药物，这一用药剂量显然是不适用的。这导致对老年人在治疗失眠药物的选择上变的更为复杂。

四．老年人睡眠药物的选择
    以往常采取睡前饮酒方法治疗失眠，睡前饮酒的确能缩短睡眠潜伏期，但也同样缩短了REM睡眠时间。苯海拉明可使患者较快入睡，但不能延长睡眠时间，并且可产生精神混乱及其他抗胆碱能副作用，用后数天至数周内即可产生耐药性。

    安定类药物是各年龄段患者使用最为普遍的睡眠药，在老年人安定类药物较巴比妥类药更为安全。此类药无肝脏酶诱导作用，过量服用时致死可能性较低，突然停药很少发生抽蓄。安定类药物均有相似的特点，是作为抗焦虑或镇静催眠剂使用的。可根据其半衰期进行分类，其代谢途径和代谢产物决定着各自的作用时间。

    安定药物的中间代谢产物，如去甲羟基安定、羟基安定及氯羟基安定自上世纪70年代中期被广泛应用。这些药物在老年人的半衰期是8-15小时。他们的代谢途径在老年人相对固定。此外，这些药物很少或没有活性代谢产物，亦无药物蓄积作用，白天的镇静作用少见。由于这些特性，可选择用于老年人睡眠障碍的治疗。然而，长期用药后1至2周可产生早醒，突然停药后出现反跳现象。因此，可作为短期用药。

    阿普唑仑（alprazolam）是另一种具有活性的中间代谢产物，有助于诱导入睡，较好的抗焦虑作用，但短时间内会产生较严重的药物依赖及撤药反应。舒乐安定(estazolam)作为一种新的活性中间代谢产物制剂，由于其中间代谢产物也有活性和脂溶性较高等特点，在老年人中不宜常规使用。

    三唑仑（triazolam，又名海洛神）是最短效的安定类药物，半衰期只有2-5小时，由于半衰期短和体内无蓄积作用，上市后受到广泛使用，但即便是最短效制剂亦有副作用。尤其对伴有认知功能损害的老年患者，一次用药即可产生精神混乱、烦躁、精神运动障碍以及顺行性和逆行性遗忘等症状。半衰短的药物对老年人早醒没有作用，尽管有人对此尚有争议。由于三唑仑增加了在老年人用药的副作用，所以，此药不是治疗老年失眠症的理想选择。

    长效安定类药物问世于70年代，其催眠效果优于巴比妥类，1977年之前，半数以上的镇静催眠处方药均是氟基安定。这类制剂可诱导入睡并能维持睡眠，持续使用数周不产生耐药，但老年人使用氟基安定可产生中枢神经系统副作用，如精神混乱、共济失调、白天嗜睡以及其他不良反应等，氟基安定的半衰期可长达100小时，其代谢产物具有药理活性，由于属脂溶性物质，可蓄积并储存于脂肪组织内，可产生延迟效应。
其他长效安定类药物，如安定、利眠宁（chlordiazepoxide）可产生与氟基安定同样的副作用。对老年人的用药原则是，只要短效药物有效，就避免使用长效安定类药物。

    在某些情况下，其它制剂对治疗老年人的睡眠障碍也有效果。水合氯醛（chloral hydrate）起效快、无蓄积作用，但对胃有刺激作用，属肝酶诱导剂，可加速华法令和苯妥英钠的代谢。目前，有的医生习惯使用水合氯醛和抗组织按药，抗组织胺药可影响认知功能、白天困倦和抗胆碱能等副作用。目前仍有人使用L-色氨酸，该制剂的镇静作用不明显或只有短时镇静作用。

    巴比妥类药如乙氯戊烯炔醇、导眠能（glutethimide）、安眠酮等，易产生耐药、成隐及致死，与其他药物相互作用产生许多临床问题，因此在老年人不宜作为镇静药使用。

    抑郁心境或抑郁状态是老年患者睡眠障碍的常见原因，抗抑郁药常用于入睡和睡眠维持困难的患者，其镇静效果用来治疗失眠。

    阿米替林（amitriptyline）是具有镇静作用的抗抑郁药，老年人用此类药时应注意其抗胆碱能副作用。此种情况也常用去甲替林（nortriptyline）和去甲丙咪嗪（desipramine）。建议在老年患者使用多虑平和曲唑酮类药物，这些药也有各自的副作用。曲唑酮类药无抗胆碱和抗组织按作用，因此，在老年人当安定类药物无效时，可以此催眠治疗。一般来讲，抗焦虑药用于较严重的老年焦虑患者。

    抗精神病药物有较强的镇静作用，有时用于认知功能障碍老年患者的诱导入睡，一般认为，安定类药物进一步损害这类患者的记忆功能，并产生精神混乱。用药后可导致迟发性运动障碍和锥体外系症状。此外，此类药的镇静作用持续2至3周，并伴随白天打盹。