世界睡眠医学的发展现状

顾汉现

世界睡眠医学的发展现状

2008-10-31 17:17:38　

（转帖）

【关键词】  睡眠障碍性疾病；睡眠医学；边缘交叉学科

    睡眠医学是一门新兴的边缘交叉学科

    睡眠医学是一门新兴的边缘交叉学科。近年来，无论在基础研究领域还是学科建设方面均取得了较大进展。2007年是睡眠医学发展史上有重要意义的一年，美国内科医师考试委员会设立了睡眠医学专业考试，标志睡眠医学已成为临床医学领域一个独立的专业。

    1  睡眠医学——一门新兴的边缘交叉学科

    人的一生大约有1／3的时间在睡眠中度过，像进食、饮水一样，睡眠也是人类不可或缺的基本生命活动之一。睡得好是健康的标志，而睡眠障碍则严重影响生活质量，降低工作效率。随着现代生活节奏的加快及生活方式的改变，各种睡眠障碍性疾病日益成为一个突出的医疗及公共卫生问题而得到人们的关注。根椐2005年出版的国际睡眠疾病分类，外在或内在因素导致的睡眠疾病达90余种，其中最常见者如失眠、睡眠呼吸暂停综合征（SAS）在国人中的患病率均很高。一些少见睡眠疾患如发作性睡病等也逐渐被认识。在国际上，经过二十多年的发展，一门新兴的边缘交叉学科——睡眠医学已经形成并逐渐发展壮大。

    临床睡眠医学最早起源于人们对脑电活动特别是睡眠脑电图的认识。1953年美国的科学家发现了快动眼睡眠（REM)，并证明其与做梦有关。此后又发现人整夜的睡眠存在周期性。非快动眼睡眠(NREM)包括由浅入深的四个时相和REM交替进行。通过脑电及其它生理学指标的测试可以全面客观了解人的睡眠结构。上世纪60年代，睡眠研究成为当时的一个热点，发作性睡病与异常REM睡眠的关系被阐明，SAS正式成为一个独立疾病。1968年出版了人睡眠分期的国际标准图谱，一直沿用至今。此后在睡眠发生机制及睡眠物质研究方面也有了较大进展。正是基础知识的积累及大量患者的需求促进了临床睡眠医学的发展。上世纪70年代美国斯坦福大学应用多导生理记录仪进行睡眠监测，成立了专门诊治睡眠疾患的睡眠中心。80年代初持续气道正压通气 (CPAP)技术及悬雍垂咽软腭成形术用于治疗睡眠呼吸暂停，在SAS的治疗方面取得突破。过去25年成为国际上睡眠医学进展最快的时期。综观国际睡眠医学的发展趋势，呈现以下特点。

    1.1  政府高度重视，全民认知度高  美国继1996年第一次发表国家睡眠研究计划外，2003年再次发表120页的国家研究计划，指导睡眠研究的发展方向［1］。

    1.2  组织机构健全  1993年在美国国立卫生院(NIH)的心肺血液病研究所下设了国家睡眠障碍研究中心，负责该领域的研究、教育、临床事务及与其它相关部门关系的协调。分别于1996年和2003年制定了国家睡眠研究计划。在美国睡眠协会(1987年)的基础上成立了美国睡眠科学院(1999年)，制定相应的认证标准及执业观范、具体执行科研及教育计划的实施［2］。目前已有5 000余名会员。另外还有许多专门基金会支持科研及科普教育活动。在国际上，已于1987年成立国际睡眠研究会联盟(WFSRS)，成员包括亚洲睡眠研究会(ASRS)、美国睡眠科学院(AASM)、澳大利亚睡眠协会(ASA)、加拿大睡眠研究会(CSS)、欧洲睡眠研究会(ESRS)、拉丁美洲睡眠研究会(LASS)及美国睡眠研究会(SRS)。为适应临床睡眠医学发展的需要，近来又更名为国际睡眠研究及睡眠医学会联盟(WFSRSMS)。为促进临床睡眠医学的国际交流，世界睡眠医学联合会(WASM)于2004年成立。亚洲睡眠研究会(ASRS)于1994年成立，至今已有12个亚洲地区的睡眠研究会作为成员。

    1.3  学术交流活跃  欧洲及美国每年均召开睡眠年会，以美国睡眠年会规模最大，2004年年会收到论文摘要达940篇，参加者达5 000余人。

    1.4  学术刊物种类及睡眠专著出版量增大  随着睡眠研究的深入及临床医学的进展，睡眠相关的著作大量出版。几乎所有的综合性学术刊物均发表大量的睡眠相关论文。睡眠专业杂志的种类迅速增加，到2004年止，除Sleep(美国)及Journal of Sleep Research(欧洲)外，Sleep and Breathing(德国)，Sleep Medicine(美国)，Sleep Medicine Review (法国)，Sleep and Biological Rhythms(日本)均是近几年出版发行。近年来出版了大量的睡眠医学学术专著，具不完全统计，多达八十多种。

    1.5  多学科协作，睡眠医学发展为独立学科  经过二十多年的发展，临床睡眠医学逐渐成型，发展为独立的学科。主要表现在：（1）建立了独立的认证体系，特别是在美国，睡眠医师及技师资格考试已成为必需，将于2007年，出台更为宽松的考试政策，2003年底2004年初通过认证的专业医师已达2 500人；（2）专业学会通过认证、制定诊断及治疗指南形成了规范的诊疗体系；（3）建立了完整的继续教育及培训制度，2003年底2004年初AASM认可的继续教育培训项目达50个。美国胸科学会还发表了有关呼吸科医师从事睡眠专业的培训及技能纲要。除专业学会的学术会议特设培训课程外，医学院的教科书如希氏内科学等均有专门课程作为学生必修科讲解。（4）除睡眠中心外，在某些有条件的大医院如哈佛大学、宾西法尼亚大学医学院均已设立独立的睡眠医学科［3］。

     近年来，国际睡眠医学发展进程明显加快，突出表现在以下几个方面：（1）以临床睡眠医师为主要成员的世界睡眠医学联合会(WASM)成立并在德国柏林成功召开第一届学术大会。原有的以基础睡眠研究为主的国际学术组织如国际睡眠研究会联盟(WFSRS)也更名为国际睡眠研究及睡眠医学会联盟(WFSRSMS)。（2）有睡眠医学领域“圣经”之称的《睡眠医学的理论与实践》(Principles and Practice of Sleep Medicine)第四版发行，《睡眠疾病国际分类》(The International Classification of Sleep Disorders)第二版出版。这两部具有指导意义的专著除反映了该领域的最新成果外，特别突出了临床医学实用的特点。（3）美国决定睡眠医学正式成为一个独立的专业，国家医学教育委员会将相关内容纳入医学生必修内容，2007年开始在内科医师执业考试中正式纳入独立的睡眠专业医师考试，一改过去由美国睡眠医学会(AASM)单独进行的模式。

    2  睡眠呼吸医学——睡眠医学发展的先驱

    从临床睡眠医学的发展历史中可以看出，睡眠呼吸障碍(SDB)诊疗及研究方面的巨大进展是推动睡眠医学成型及发展的最重要因素。主要归因于以下几方面的因素：（1）SDB为多发病、常见病，但尚待认识。国外的人群患病率达2%～4％，国内也不低于此数。随老年、体重增加，发病率会进一步上升，SDB的患病率与COPD及哮喘不相上下。（2）SDB是一严重疾患，可累及全身各个系统，显著增加患者并发症的发生率及死亡率。（3）SDB可以治疗。特别是无创呼吸机的应用能够彻底逆转SDB的病理生理改变，显著提高患者的生活质量，改善其预后，降低医疗费用［4］。其它睡眠疾患均为少见病或无重要病理意义，例如失眠尽管患病率高，但多数患者并无严重并发症，也不会增加死亡率，相反有研究表明失眠患者的寿命略长。在国外的睡眠中心中，SDB患者占就诊者的80％以上，也是睡眠中心的主要收入来源(80％以上)，在国内该比例更高，这也是为什么尽管大家对失眠等睡眠疾患的诊疗有很长的历史，但只有在认识了SDB且其诊疗取得突破性进展后，睡眠医学才得以发展的原因。在美国，除少数为可以诊治各种睡眠疾患的睡眠中心外，多数为只诊治SDB的睡眠实验室。随大家对SDB重要性认识的提高，肺科医师在睡眠医学中的地位会越来越重要。


    人生的1／3在睡眠中度过，睡眠与其它疾病的关系及睡眠疾患本身对健康的影响应该得到呼吸科医师的重视。国外的初步调查表明，呼吸科医师门诊过程中约10％～40％的就诊患者可能与SDB有关。例如不少长期慢性咽炎患者的病因可能就是SDB。生理睡眠引起的呼吸功能改变及通气量降低在正常人并无重要病理意义，但对存在基础呼吸疾病的患者，这些改变可能加速白天的血气紊乱，诱发呼吸衰竭。呼吸衰竭患者在成功撤离机械通气后，可能在睡眠时出现CO2升高而需重新插管，导致撤机失败。例如，神经肌肉疾病患者白天的CO2潴留常与呼吸肌力降低不平行，呼吸衰竭的发生可能与睡眠通气不足有关；COPD患者如合并严重的睡眠呼吸暂停(重叠综合征)，其呼吸衰竭及右心功能不全发生早、程度重，部分患者只需在睡眠时应用无创通气治疗即可纠正白天的呼吸衰竭。SDB的本质是一种呼吸衰竭，深入认识睡眠呼吸生理对提高呼吸衰竭救治的水平十分必要。

顾汉现

世界睡眠医学的发展现状（续）

    另外，非呼吸性睡眠障碍也常常可能是某些呼吸系统疾患的并发症，例如茶碱、喹诺酮类药物引起的失眠，夜间哮喘发作导致的睡眠紊乱等。由于目前从事睡眠专业的医师较少，呼吸科医师也常遇到有关SDB甚至其它非呼吸性睡眠障碍的会诊及咨询请求。特别是目前在临床上广泛应用的无创正压呼吸机，其发明及改进均有赖于睡眠呼吸医学的发展。正是在全身并发症相对较少的SDB患者身上积累了较丰富的应用经验，然后才推广应用于病情较复杂的呼吸衰竭患者。另外，在临床睡眠呼吸医学实践中，培养了相关的呼吸治疗人员。

    睡眠呼吸医学本身所涉及的范围并不只局限于睡眠打鼾。SDB的疾病谱很广，成人SDB包括阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)、中枢型睡眠呼吸暂停综合征(CSAHS)、睡眠低通气综合征（sleep hypoventilation  syndrome)、与COPD合并存在的重叠综合征(overlap  syndrome)、神经肌肉疾病患者的SDB及慢性充血性心力衰竭患者的陈-施呼吸。睡眠呼吸紊乱的模式除包括传统的阻塞型、混合型及中枢型三种外，由上气道部分塌陷时导致的睡眠通气不足(sleep  hypopnea)、上气道阻力综合征(UARS)甚至气流受限(flow limitation)等均具有重要病理意义。而且，上述呼吸紊乱具有相互关联、渐进发展的趋势，成为一个连续的疾病谱。

    正常呼吸气流受限打鼾UARS低通气呼吸暂停呼吸衰竭

    SDB可以引起多系统损害，睡眠医学涉及多个学科。国外该领域的从业医师来源主要来自于呼吸、神经、心理、耳鼻喉科、口腔科等。国内与此基本相同，但耳鼻喉科医师的比例较高，而且在学科建设方面耳鼻喉科也做了大量的工作，包括书籍的出版、学习班的举办等，最重要的是阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的诊疗已列入耳鼻喉科十五攻关项目。从AASM认证的从业医师构成情况1995到2004年十年间的变化情况可以明显看出，单纯从事睡眠医学工作的睡眠科医师越来越多，其中不少具有呼吸专业背景。普通内科大夫在该领域的比例有所增加。由于多数患者来源于心血管科、老年科，将来睡眠医学的队伍中这些专业背景的医师也会增多，但呼吸科医师一直是睡眠呼吸医学的主力军，随简便的初筛仪的应用日益广泛，无创呼吸机在治疗中的地位进一步增强，呼吸科医师的作用也会越来越重要。美国目前的认证、培训工作主要由AASM完成，由于肺科医师的主导地位，将来很有可能在呼吸专业学会（如ACCP)内部建立独立的认证、培训体系，以利于学科的发展。

    3  如何做好睡眠呼吸医学的学科建设

    睡眠呼吸医学的发展及广大患者的需求，为学科建设提供了机会。至少体现在以下几个方面：（1）上气道的呼吸功能；（2）呼吸调控及睡眠呼吸生理从研究走向临床应用；（3）为无创通气的推广应用提供了通气技术、呼吸治疗人员保障。

    近年来国内在呼吸学会的领导下在学科建设方面做了一定的工作，成立了呼吸学会睡眠学组，组织了全国范围内的流行病学调查，出版了诊疗指南，开展了靶器官损害的多中心研究，组织编写睡眠呼吸医学，相关内容己列入医学生教材。在新制定的专科医师培养方案中，有关SDB的相关知识已列入其中。但在学科建设方面仍需进一步努力：（1）制定正规的培训要求及方案。（2）建立技师的培训及认证体系。（3）在医学生课程、呼吸专业研究生及住院医生的继续教育课程中设置相关的必修内容。（4）条件成熟时开展睡眠中心的认证。

【参考文献】
  ［1］National Institutes of Health (USA).2003 national sleep disorders research plan［J］. Sleep,2003 ,26(3):253-257.

［2］Shepard J，Buysse D，Chesson A，et a1．History of the development of sleep medicine in the United States［J］．J Clin Sleep Med, 2005,1(1):61-82.

［3］Wagncer PD，EpsteinLJ，Kvale PA．Pulmonary physicians in the practice of sleep medicine［J］．Sleep，2005，28(12):1496-1497.

［4］Strohl KP．Curriculum and competency assessment tools for sleep disorders in pulmonary fellowship training programs［J］． Am J Respir Crit Care Med,2005 ,172(3):391-397.