柳叶刀：孤独症（自闭症）治疗

王兴

孤独症（自闭症）治疗：

干预
1 概况
干预和支持应当遵循 个体化原则，如果可能，干预和支持多维和多学科进行。通过发育和训练，改善社会交往能力，矫正影响日常生活、学习和人际交往的刻板行为和 兴趣，让患者掌握生活技能和学习技能，并减少致残和合并症，最大限度培养个人自主能力，改善生活质量。此外，帮助孤独症患者发挥出他们个人的潜在优势。虽 然孤独症的病 因为生物学因素所致，但是目前最有效的治疗手段为训练和行为干预，药物为次要选择。
表5：孤独症干预措施：
（详见： http://neuro.dxy.cn/article/70066_2 ）

2 行为干预
关于孤独症的行为干预方法有很多种，在这儿将其分为五类（见上，表5）。通过长期强化课程，ABA方法（应用行为分析疗法）和结构化教学，可培养孤独症患 者 一系列的技能（认知，语言，感觉运动，适应行为）。
目前将基于Lovaas提出的ABA的模型统称为早期强化行为干预。早期介入丹佛模式（ESDM） 治疗 原则建立在丹佛模式（DM）、核心反应训练（PRT）和ABA的理论基础上，方法上融合了以人际关系为中心的发展模式和应用行为分析的教学实 践（表5）。
早期强化行为干预似乎能提高孤独症患者智力，沟通能力，和适应功能，也能低程度的提高语言能力，日常生活能力和 社会 化。已有报道表明使用ESDM干预需持续2年，才能使孤独症的神经生理由不典型转变为典型，然而，已完成的随机试验太少了。第二个综合的行为干预， 结构化 教学，源于孤独症及相关交往性障碍儿童的治疗与教育(TEACCH)，适用于各年龄阶段患者，但相关随机对照试验过少（见表5）。

有针对性的行为干预方法侧重于治疗具体的认知行为方面问题，对于非言语患者，图片交换沟通系统（PECS）至少在短期可能会有所帮助（表5）。一些可用的 证据表 明一些干预模型能促进情感识别，心智理论，模仿，功能性交流，但对于其他方面的适用性目前仍不清楚。社会技能训练对于大龄儿童，青少年和成年人的 治疗具有 期望（表5）。
评估独立性的方法经常使用，但仍需要进行系统评估。职业干预是非常重要的，尤其是过渡到成年期的孤独症患者，但是需要更多的随机 对照试验进 行评估其有效期（表5）。有针对性的行为干预也可减少孤独症患者的焦虑和攻击行为（表5）。
父母介导的干预在家里面或在社区 中进行，更有 利于训练孤独症患者与现实生活需要的技能接轨，也能增加父母或监护者的自信心（表5）。干预方式可以是综合的（比如，父母来自于ESDM； 丹佛早期干预模 式采用团队方式实施干预，主要干预人员包括治疗师、其他专业人士和家庭成员，家长作为团队中的成员之一，直接参与整个干预过程的评价和实 施，并发挥重要作 用。），也可以是有针对性的（比如，训练共同注意或语言交流；表5）。父母介导的干预的作用仍不清楚，结果不一致（表5）。
感觉统合训练，常在职能训练中使用，是作为解决感知觉问题综合治疗的一个组成部分，然而，其有效性不确定，不应该作为孤独症常规干预措施。
美国卫生资源和服务管理局（HRSA）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）提供孤独症行为干预的临床指南，他们强调孤独症的综合干预应该按照指南 进 行，并遵循个体化原则（个体发育水平，患者诉求）和鼓励家庭参与。此外，他们还强调提供社会-交流训练（特别是社会技能），对于非言语个体，应使 用 PECS（如果无效，可改变交流干预措施）。指南还强调将功能分析整合纳入至挑衅性行为的干预中。
还建议为难以获得/维持工作的孤独 症成 年患者提高支持性就业，同时，来自家庭的支持也是非常重要的。更为重要的是，需要对于各种干预模型进行更多的随机对照试验，以便进一步校正模型，以 及为每 个孤独症患者和家庭选择正确的干预措施。最后，社会为孤独症患者提供一个支持、理解、友好的大环境也同样是必不可少的。
3 药物
目前还缺乏能够改变孤独症病程和改变核心症状的药物，针对涉及孤独症不同系统的药物正在研究中（催产素系统，胆碱能系统，以及谷氨酸系统），抗精神药药物 可 有效减少孤独症儿童重复性行为，在青少年和成人孤独症的治疗的有效性仍缺乏证据（表5）。抗抑郁药物也许能减少重复行为，但目前的报道的证据不一致 （表 5）。
2006年，美国FDA批准利培酮治疗5-16岁孤独症患者，该药可减轻患者的易激惹情绪，自伤和攻击性行为，初始剂量为 0.25-0.5mg，每日两次，以后根据病情调整剂量，有效剂量范围为0.5-2.5mg/d，常见镇静和锥体外系副作用。对于孤独症伴发注意缺陷与 多动障碍（ADHD）患者， 建议使用中枢神经兴奋剂（表5），初步证据表明，托莫西汀能减少孤独症伴发ADHD患者的共同症状。但仍需更多的研究，因孤 独症患者对药物耐受性较差，故 应使用较低剂量，并密切监测药物副作用。
也可以选择一些替代药物和补充剂（例如，褪黑激素，维生素，无麸质无酪蛋白饮食，ω-3脂肪酸），但是其有效性并未评估过。目前还没有分泌素的治疗好处记录。螯合疗法，高压氧疗法，静脉内免疫球蛋白和抗真菌剂都具有严重的安全问题，也没有证据证明其益处，不应该使用。

详细：

http://neuro.dxy.cn/article/70066_2