高血压：生活保健4大篇章 等多篇

顾汉现

治好高血压 7点必看！


2009-5-10


　　高血压的发病占人口总数的10%左右，称得上是常见病。然而，人们对它的认识，尚存在着不少误区。在此，笔者从现代医学的角度，为患者朋友对其中几个比较容易混淆的概念作出澄清，希望能引起大家的重视。

　　高血压≠高血压病

　　世界卫生组织把高血压的标准定为：正常成年人为18.66/11.99千帕或以下，高血压为21.33/12.66千帕或以上，临界性高血压介于上述两者之间。如果连续3日在早晨起床前测得血压超过21.3/12.7千帕(160/95毫米汞柱)，就可以诊断为高血压，但与高血压病还不能等同。高血压病是病因尚未十分明确而以高血压为主要临床表现的一种疾病，占所有血压升高疾病的90%。另有约10%为继发性高血压。

　　高血压≠一定需要药物治疗

　　非药物治疗措施是治疗高血压、高血压病、临界性高血压的首选方法和基础疗法，目前研究证明，有效的非药物疗法有：1.控制体重;2.限盐摄入;3.戒烟;4.避免情绪波动;5.合理运动。

　　凡能降低血压的药≠理想药

　　降压不是治疗高血压的唯一目的，也不是评定药物疗效的唯一标准。理想的降压药物，应该在降压的同时，不影响脂质代谢和糖代谢，保护“靶器官”，无明显不良反应，这类药物适合长期服用，才是最为理想的药物。

　　降压越快、越低≠越好、越安全

　　一般来讲，除了高血压危象、高血压脑病需要紧急降压外，其余高血压病人，即使血压水平较高的Ⅱ、Ⅲ期高血压病患者，也应平稳而逐步降压。血压下降过快、过低，极易发生脑缺血、体位性低血压。另外，有的高血压病人，常将一天降压药的最后一次放在临睡前或仅在睡前服一次降压药，这种做法是不科学的，是危险的。当人体处于静止状态，血压可自然下降20%，而且以睡后2小时最为明显。倘若病人临睡前服了降压药，2小时也正是药物的高浓度期，可导致血压明显下降，心、脑、肾等重要器官供血不足，而使病人发生意外。有临床研究报道，致命性脑血管意外中约有40%是由于低血压所致，特别是70岁以上的老年人，若收缩压低于13.3千帕(100毫米汞柱)或低于原有血压15%～20%，则更易发生脑血栓。因此，科学家强调按人类生物钟用药，即上午9～10点、下午14～15点各用一次降压药更为安全有效。

　　小编推荐：高血压治疗必经的5个过程

　　降压的新药≠对各期、各类高血压病人均有利

　　新药需接受长期、大量的临床验证。如不同类型二氢吡啶类钙阻滞剂，作用部位和程度各不相同;尼群地平对外周血管的扩张作用较强，更适合于合并冠心病或有心肌肥厚的患者;尼莫地平可透过血脑屏障，改善脑部供血，此药适用于脑供血不足、脑梗塞的高血压病人;血管紧张素转换酶抑制剂有阻止心肌肥厚进展的作用，因此，适用于治疗慢性心功能不全，但以心腔扩大为主的心衰病人应慎用。

　　血压降至正常≠治愈

　　临床上有不少高血压病人，经住院或门诊治疗后，血压降至正常范围就自认为治愈了，从而停止治疗。结果没几日又复发，再服药。这样治疗，对身体是非常不利的。目前医学家们推荐依据患者不同病情灵活选药的具体化阶梯治疗方案，即所有药物初用时都应自小剂量开始，待血压下降至预定水平，且稳定一段时间(6个月)后，可减少用药种类、剂量，以最大限度地减轻或消除副作用，并提高坚持治疗的顺从性。

　　自我感觉良好≠不需要治疗

　　不少高血压病人，以为自我感觉很好，就自动停药且不再检查，直到发生严重的“靶器官”损伤(脑中风、高血压肾病、心肌梗塞等)后，才醒悟。由于老年人有生理性退变，对高血压的应激反应不及时，临床上典型的头痛、头晕等高血压病人服了某种药或经过较系统治疗后，血压暂时处于机体可以承受的限度，其自觉症状亦不明显。但莫让这种“无异常”和“良好”的表面现象所迷惑，因为，老年人心中再有数，也不如通过医疗诊查有数。因此，自行停止治疗是有害的。（39健康网社区）

顾汉现

联合用药治疗高血压的临床比较  

[ 09-08-07 11:42:00 ]    作者：武长惠

【摘要】  目的 检验血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂联合治疗高血压的疗效。方法 选择2005年2月～2006年10月在我院应诊的148例病人，采用随机双盲法分为治疗组和对照组，连续服药4周，每周监测一次血压，连续监测1年。结果 治疗组中有56例血压降至正常，对照组有41例血压降至正常，有效率分别为75.7%和55.4%。结论 经过临床观察证明，两种药的联合使用有较好的降压效果。

【关键词】  血管紧张素转换酶抑制剂；钙离子拮抗剂；联合用药；高血压

    为探讨血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂联合治疗高血压的疗效，选择2005年2月～2006年10月在我院应诊的148例患者，采用随机双肓法分为治疗组和对照组进行观察，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  病例选择  选择2005年2月～2006年10月在我院内科应诊的148例病人，均符合1999年WHO定义的高血压统一的诊断标准，男95例，女53例；年龄33～84岁，平均58.5岁；其中单纯高血压92例，合并冠心病31例，合并糖尿病25例；Ⅰ级高血压79例，Ⅱ级高血压57例，Ⅲ级高血压12例；采用随机双盲法分为治疗组和对照组，每组74例。经t检验，两组病人年龄、性别、临床表现差异无显著性（P>0.05）。

    1.2  治疗方法  治疗组病人选用依那普利加硝苯地平缓释剂为基本药物，根据病人血压水平依那普利剂量为每次10mg，硝苯地平缓释剂量为每次20mg，Bid；对照组病人选用依那普利为基本治疗药物，剂量为每次10mg,Bid。两组病人均根据病人伴有疾病情况给予扩冠、调脂、降糖等治疗。服药4周后，每周监测一次血压，连续监测1年。

    1.3  效果评价  两组病人治疗效果见表1。表1  两组患者治疗效果两组病例治疗效果比较（1）血压下降值：指与给药前相比，收缩压/舒张压的平均下降值；治疗组为32/21mmHg，对照组为24/17mmHg。（2）有效率：舒张压下降到≤90mmHg。治疗组有效率为75.7%，对照组为55.4%。两组有效率及平均血压下降值经卡方检验差异均有非常显著性（P<0.01）。

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联合用药治疗高血压的临床比较 (续)

    2  讨论

    高血压是我国居民的常见病之一，是心血管病的重要危险因素。大量临床试验证明，经过长期治疗控制血压，能使心血管病的发病率和死亡率降低，对预防脑卒中、冠心病等有显著的效果。

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统在心血管活动和水电解质平衡调节中起着十分重要的作用。肾素本身对心血管系统无直接的生理作用，其作用在于激活血管紧张素原，具有强烈的血管收缩作用，并可刺激醛固酮的分泌，可造成水钠潴留，血管收缩和水钠潴留是形成高血压的重要原因。依那普利为血管紧张素转换酶抑制剂，其药理学效应主要有：（1）降低外周血管阻力；（2）扩张冠脉血管，改善心功能；（3）改善肾血流和肾小球滤过率。

    钙离子拮抗剂能抑制血管平滑肌细胞外的钙离子内流，有效缓解持续的血管痉挛状态，同时使心肌收缩力减弱，心输出量减少，大血管扩张，血压下降。

    ACEI与钙离子拮抗剂合用既抑制了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，又降低了外周血管阻力，会给肾脏带来特殊益处，因此，临床上常用于有左室肥厚、心功能不全的轻、中、重度高血压，尤其是老年性高血压患者。

    通过本研究的临床观察，发现二药联用有较好的降压效果，且成本低，副作用小，用药安全，较适合临床应用。尤其是对中老年患者治疗的远期效果较好，据文献记载，联合用药还有效预防老年患者发生心脑血管意外。

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不同类型高血压的诊断


[ 09-08-16 11:11:00 ]    作者：鲁端


【关键词】  不同类型 高血压 诊断

高血压（hypertension，HTN）是现代国内外最常见的心血管病，由于其可引起心、脑、肾、眼、外周血管等重要脏器和组织病变，故属于全身性疾病。根据2002年我国高血压流行病学调查和患病率呈日益增高趋势，目前全国18岁及以上居民高血压＞18.8％,估测全国高血压患病人数已＞1.6亿，严重危害着我国人民健康[1]。治疗高血压的主要目标是最大限度地降低高血压相关性心血管疾患的发病和死亡的总体危险，而按照高血压的不同类型来进行诊治是达到这一目标的重要措施。

    1　高血压的分类

    　　据文献报道[1~5]，高血压主要有以下分类方法：

    1.1　按病因分类　可分为：①原发性高血压；②继发性高血压。

    1.2　按年龄分类　可分为：①儿童（1～18岁）高血压；②中青年(19～59岁)高血压;③老年高血压（60～79岁）；④老老年高血压(≥80岁）等 。

    1.3　按血压升高程度分类　可分为：①高血压前期(120～139和/或80～89mmHg)；②1级（轻度）高血压(140～159和/或90～99mmHg)； ③2级（中度）高血压（160～179和/或100～109mmHg)；④ 3级（重度)高血压（≥180和/或110mmHg)。

    1.4　按血压升高时相分类　可分为：①单纯收缩期高血压；②单纯舒张期高血压；③双期高血压。

    1.5　按危险度分层分类　可分为：①低危高血压；②中危高血压；③高危高血压；④很高危高血压。

    1.6　按靶器官损害程度分类　可分为：①高血压Ⅰ期，无靶器官器质性损害；②高血压Ⅱ期，有靶器官器质性损害，如伴左心室肥大征象、蛋白尿/血肌酐轻度增高（106～177μmol/L或1.2～2.0mg/dl）、眼底视网膜动脉普遍/局限性狭窄或颈动脉、主动脉、髂动脉、股动脉有粥样硬化斑块；③高血压Ⅲ期，出现靶器官功能及病理损伤的临床表现，如心脏出现心力衰竭、心绞痛、心肌梗死；脑出现缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血性发作、高血压脑病、血管性痴呆；眼底出现视网膜出血、渗血或视神经乳头水肿；肾脏出现血肌酐＞177 μmol/L（2.0mg/dl）、肾功能衰竭或血管出现夹层动脉瘤、症状性动脉阻塞病。

    1.7　按血压昼夜节律分类　可分为：①杓型（dippers）高血压，夜间血压（主要为收缩压和平均动脉压）均值较白天均值下降＞10％；②浅（非杓型（shallow or non－dippers）高血压，夜间血压均值较白天均值下降≤10％；③反杓型（reverse－dippers）高血压，夜间血压均值较白天均值增高≥10％；④超（深）杓型（extreme－dippers）高血压，夜间血压均值较白天均值下降＞20％。

    1.8　按血浆肾素水平分类　可分为：①高肾素型高血压；②正常肾素型高血压；③低肾素型高血压。

    1.9　按起病和病情进展分类　可分为：①缓慢型高血压；②急进型高血压；③高血压危象等。

    1.10　按血流动力学分类　可分为：①高阻力型高血压；②高排血型高血压。

    1.11　按生化物质敏感性分类　可分为：①盐敏感性高血压和盐不敏感性高血压；②胰岛素敏感性高血压和胰岛素抵抗性高血压等。

    1.12　高血压的特殊类型　包括白大衣高血压、假性高血压、隐性高血压、肥胖性高血压、顽固性（难治）性高血压等。

    2　高血压类型的诊断和鉴别诊断策略

    　　在临床工作中，应特别关注以下高血压类型的诊断和鉴别诊断：

    2.1　原发性高血压与继发性高血压　在高血压患者中，原发性高血压约占95%以上，继发性高血压约占＜5％。近年来，随着不健康生活方式人群的增加和诊断水平的提高，继发性高血压的比例有增高的趋势。后者主要包括①肾性高血压（肾实质性、肾血管性、肾外伤性）；②内分泌性高血压；③代谢性高血压（糖尿病、高胰岛素血症、高钙血症等）；④神经源性高血压；⑤血流障碍性高血压（主动脉缩窄、主动脉瓣膜关闭不全、动静脉瘘、大动脉炎、三度房室传导阻滞等）；⑥外源因素性高血压（金属中毒性、药物性、食物性等）：⑦妊娠性高血压；⑧其他类型性高血压（真性红细胞增多症、烧伤、类癌综合征等）等；其中肾性高血压和肾上腺性高血压（皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺皮质醇增生症等）约占继发性高血压的90％以上，故而与原发性高血压的鉴别诊断十分重要，见表1。部分病例尚需进行肾穿刺病理检查、肾动脉造影、血皮质醇、醛固酮测定、肾上腺CT或MRT显像特殊检查才能确诊。

    2.2　儿童高血压　儿童高血压包括儿童时期的原发性和继发性高血压，我国儿童主要患病率约为0.5％～6.5％。其推荐诊断标准有：①≥该年龄、性别收缩压或/和舒张压第95百分位值P95；②新生儿＞90/60mmHg，学龄儿童（7～12岁）＞120/80 mmHg；③收缩压（1～17岁）≥（100＋年龄×2）mmHg；舒张压（11～17岁）≥（70＋年龄）mmHg，舒张压（1～10岁）≥（60＋年龄×2）mmHg[6～8]。儿童高血压应早期发现、早期诊断和早期治疗，以防止相应靶器官发生不可逆病变，改善患儿的预后。对于有高血压家族史、肥胖、高盐摄入、肾脏疾患、睡眠呼吸暂停综合征等的儿童更应定期测定血压和随访。在测定血压时，应注意血压计的袖带内气囊的宽度应为儿童上臂的2/3，长度应为上臂周径的80％以上（气囊太短或太窄易致血压读数偏高）并以Korotkoff等四期开始的读数为舒张压（特别是＜3～6岁儿童），其余测量方法与成人相同。

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不同类型高血压的诊断(2)
  

    2.3　昼夜节律异常性高血压　多数早期原发性高血压患者的血压昼夜节律与血压正常者相似，呈双峰－谷型和杓型，其主要区别在于血压水平较正常者高。当血压昼夜节律异常时，可表现为浅杓型高血压、反杓型高血压和超杓型高血压，其常见原因为①老年原发性高血压；②高原性高血压；③有靶器官损害性高血压；④继发性高血压；⑤伴有其他危险因素（如肥胖、糖尿病、吸烟、睡眠呼吸暂停综合征等）高血压等。由于昼夜节律异常性高血压患者的心脏血管事件发生率和死亡率均明显高于杓型组，故应及时鉴别诊断和积极治疗[9]。其中老年原发性高血压患者更易发生反杓型和超杓型高血压，可能与大动脉粥样硬化、压力感受器敏感性降低、自主神经调节功能下降及昼夜节律调控能力异常等因素相关。根据文献报道[10，11]，杓型、浅杓型、超杓型和反杓型老年高血压患者多灶性无症状脑梗死的发生率分别是29％、41％、53％和49％，脑卒中的发生率分别为6.1％、7.6％、12％和22％。夜间高血压也成为老年高血压患者心血管病死亡和全因死亡最高的预测因素，应予及时诊治。

    2.4　肾素相关型高血压　肾素是一种蛋白水解酶，由入球小动脉的近球细胞合成、储存和释放，其本身不产生心血管作用，但可激活血管紧张素原，使后者转化为血管紧张素I，血管紧张素正常参考值卧位为（0.55±0.09）pg·ml-1·h-1，立位为（3.48±0.52） pg·ml-1·h-1。按肾素水平高低可分为①高肾素型高血压，约占10％，对人体危害较大，常表现为舒张压升高较明显，靶器官损害较早，血容量偏低而脉搏细速和面色苍白等，多见于继发性高血压，如肾素瘤、单侧肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、急进型高血压、继发性醛固酮增多症（特发性水肿、充血性心力衰竭、肾病综合征 、肝硬化腹水等）伴高血压等。少数原发性高血压可表现为此型高血压；②正常肾素型高血压，约占60％，对人体危害较小，病程进展缓慢，血容量正常。多数原发性高血压属此型高血压；③低肾素型高血压，约占30％，对人体危害较少，病程进展较缓慢，靶器官损害较晚，血容量高而脉搏洪大。多见于继发性高血压，如原发性醛固酮增多症、双侧肾动脉狭窄、Liddle综合征、促肾上腺皮质醇激素依赖性高血压、表征性盐皮质醇激素增多症、糖皮质激素可治性醛固酮增多症等，少数原发性高血压亦可呈低肾素型高血压，尤易发生于老年人、黑人、女性及有家族史者[13，14]。在诊断肾素相关型高血压时，应注意降压药、体位、饮食、采血时间和肾功能等对血浆肾素活性水平的影响，如利尿剂、钙通道阻滞剂、血管肾素转化酶抑制剂、血管紧张受体拮抗剂、立位、低钠摄入、肾功能不全等可使血浆肾素活性水平增高，而β受体阻滞剂、可乐定、卧位、高钠摄入、老年人等可使血浆肾素活性水平降低。

    2.5　盐敏感性相关型高血压　根据盐负荷试验后的血压反应可分为：①盐敏感型高血压（盐负荷后血压明显升高）；②盐不敏感型高血压（盐负荷后血压轻度升高或不变）；③盐抵抗型高血压（盐负荷后血压下降）。在高血压患者中，约60％为盐敏感型。急性盐负荷试验的方法国内改良为检查对象于上午8：00测量血压3次，取其平均值为基础血压，随后于4h内静脉滴注0.9％氯化钠注射液2 000ml，2h后口服速尿片剂40mg，试验过程中，每小时测量血压1次，直至服速尿后2h末。若平均动脉压在0.9%氯化钠注射液滴注中至2h末较基础血压升高值与口服速尿后2h末较服药前下降值之和≥10～15mmHg者判定盐敏感型，＜10～15mmHg为盐不敏感型[15]。由于慢性盐负荷试验耗时，且结果与急性盐负荷试验无明显差异，故已较少应用。盐敏感型高血压易见于老年人、女性、黑人、肥胖、有高血压家族史、肾脏疾患史、糖尿病、胰岛素抵抗、原发性醛固酮增多症及低肾素型高血压者，且对心、脑、肾、血管平滑肌易发生损害。

    2.6　测压地点相关型高血压

    2.6.1　白大衣高血压：系指在医生诊所测量血压值升高而在诊室外所测血压正常的现象。应用动态血压监测结果在正常范围（平均血压24h＜130/80 mmHg，白天＜135/85 mmHg，夜间＜125/75 mmHg）即可明确诊断。在高血压门诊中，白大衣高血压的检出率约17.9％～28.2%[16~18],且易见于年轻人、女性、单纯收缩期高血压或有高血压家族史者，易伴有心理、血脂、血糖和交感神经功能等异常。由于其靶器官损伤介于正常血压与持续性高血压者之间，应予及时诊断和处理。

    2.6.2　隐性高血压（masked hypertension）：系指患者在医生诊所测量血压值正常，而在诊室外所测血压升高的现象。应用动态心电图监测结果血压升高（平均血压24h≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜间≥125/75mmHg）即可明确诊断。在高血压门诊中，隐性高血压的检出率约5.7%～14.5％[17，18]，且易见于男性、高体重、高脂血症、嗜酒或患睡眠呼吸暂停综合征者。由于其易发生靶器官损伤和心血管事件，应警惕漏诊和及时治疗。

    2.6.3　假性高血压（pseudo hypertension）：系指常规袖带法测量血压＞140/90mmHg，而动脉穿刺法所测血压正常、且低于袖带法＞10mmHg者。其诊断线索为：①常见于老年人、单纯性收缩期高血压患者(发生率约1.7％～50.0％），另常发生于有严重动脉粥样硬化、糖尿病、尿毒症等患者，偶尔见于硬皮病患者[19]；②常有周围动脉（桡动脉、肱动脉等）钙化性硬化体征（条索状）和辅助检查(X线、超声）阳性表现；③发生血压升高多年，但无明显靶器官损伤证据及临床表现；④服降压药后产生头晕、疲乏等低血压症状，但常规测量血压仍升高；⑤Osler试验阳性，其方法为袖带法测量血压时，将水银柱上升至Korotkoff音消失后再上升10～20mmHg，此时仍能触及桡动脉搏动为阳性。虽然动脉穿刺法测压异常是诊断假性高血压的金标准，但在临床实施尚有一定困难。由于此型高血压在盲目或不适当降压治疗时易发生重要脏器供血不足的严重后果，故需认真鉴别诊断。(中国论文下载中心)  

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顾汉现

高血压病流行状况及预防策略


[ 09-08-10 16:29:00 ]    作者：张晓红


     高血压是明确的心血管疾病最重要的危险因素，长期发展可致心、脑、肾等靶器官的严重损坏，其并发症冠心病、脑卒中、肾功能衰竭等具有高度致残率和致死率，以致患病个体致残、致死［1］。国外研究表明高血压是导致死亡的第一危险因素，疾病负担的第三位因素。在我国，高血压现在已经成为死因的第一位。提高民众对高血压知识的认识水平，强化高血压的预防措施，从而有效减少高血压的发生，这对个人及社会均有着积极意义。现对高血压病流行状况及预防策略进行综述。

    1  高血压病流行状况

    1.1  高血压病患病率  世界各地高血压患病率不一，欧美高血压患病率为20%以上，亚洲为10%～15%，非洲在10%左右。已有的调查表明患病率最低的为印度农村男子，仅为3.4%；患病率最高的为波兰成年女性，45～64岁的妇女患病率高达72.5%。在美国，1999～2000年调查显示，至少有6500万成年人患有高血压，总的高血压患病率为31.3%，比1994年的28.9%有了一定程度的增加，这种趋势与肥胖人数的增加及人口老龄化有关。欧美发达国家高血压患病率普遍较高，高血压患病率在约20%～50%。亚非地区高血压患病率相对较低，如新加坡为14.1%，日本40～69岁中老年人群高血压患病率为25%，非洲地区患病率为10%，发达国家高血压发病率明显高于发展中国家，这种差异是生活习惯、饮食结构及社会文化等综合影响的结果。当前，发达国家高血压发病率趋于平衡或呈下降之势，而发展中国家高血压发病率正在快速增长中，如坦桑尼亚等国家高血压相关调查显示了这种趋势。一些经济发展较快的发展中国家，高血压患病率增长较快，甚至逼近发达国家。

    经济快速发展的中国，高血压发病率也增长迅猛。从20世纪50年代以来，我国进行了三次高血压大规模普查，患病率1959年为5.1%（患者数3000万人），1979年为7.7%（患者数为6000万人），1991年为11.9%（患者数为9000万人）。三次大规模普查以后，伴随着我国经济建设的深入，高血压发病率持续上升，“九五”期间我国35～59岁的中年人群，高血压患病率达到24%［2］，在发达国家的高血压发病率得到控制后，我国却在较快地增加，这是不良生活方式的增加，膳食结构的改变，以及人口老龄化等所致。在我国，发达地区高血压发病率相当高。澳门地区高血压患病率达20.45%［3］。2004年底北京市卫生局公布显示的最新北京市15岁以上居民高血压患病率达25%，上海城区高血压患病率为17.79%，位于该市众多慢性疾病之首。江苏省调查显示该省高血压患病率男女分别为21.9%和17.6%。我国经济相对发达地区高血压发病率已逼近发达国家；中西部地区高血压发病率也在快速上升，如重庆局部地区20岁以上人群调查高血压患病率达35.43%，这种趋势应引起足够的重视［4］。

    从全球范围来看，患病率随年龄增加而增加，国内外研究资料提示人群血压明显上升的年龄在35～40岁之间。在世界绝大多数地区，高血压患病率男性平均高于女性，尤其在35岁之前。35岁以后女性高血压患病率及血压升高幅度可超过男性，可能与女性妊娠、孕期及产前饮食习惯和内分泌变化有关。我国高血压调查显示：患病率城市明显高于农村，北方高于南方，不同职业中患病率最高的是机关人员，最低的是农林业从业人员。

    1.2  高血压病知晓率、治疗率及控制率  全球高血压并发症及其致残、致死率高，可能与患者知晓及治疗状况不满意关系很大，即使在发达国家，现况也不理想。20世纪90年代，美国高血压病患者知晓率和控制率也只有73%、55%和27%。在1999～2000年的美国，68.9%的高血压患者意识到他们患上此病，58.4%的患者接受治疗以及对患者控制率达到31%。英国健康调查报告显示该国1998年高血压的知晓率、治疗率及控制率52.2%、38%和10.7%。我国1991年对94万人普查显示，国内高血压人群知晓率25%，治疗率11.4%，平均控制率仅2.9%；其中高血压知晓率城市36.3%，农村13.7%，治疗率城市17.4%，农村5.4%；控制率城市4.2%，农村0.9%。InterASIA于2001年调查结果显示中国高血压患者知晓率是44.7%，治疗率是28.2%，血压得到控制率上升到8.1%。高血压的知晓、治疗和控制率较前均有较大幅度增长。2003年，北京公布的数据显示高血压知晓率、治疗率、控制率分别为41.4%、31.11%、16.16%。洛阳农村高血压知晓率、治疗率、控制率分别为26.2%、9.9%及3.7%。我国城乡高血压患者的知晓及治疗状况有了进一步改善，但我国目前高血压防治形式仍十分严峻。高血压患者中，不到1/2患者的知道自己患高血压，不到1/3的患者服用降压药治疗，不到1/10的患者将血压控制在正常范围内，而且城市与农村地区仍然差异较明显。尤为严重的是我国对比治疗组与未治疗组的患者血压水平相似，治疗与非治疗的收缩压仅相差0.6mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒张压治疗情况不理想，导致我国高血压患者的病残率、病死率相当高。总之，我国高血压有“三高”、“三低”的特点，即患病率、致残率、死亡率高，知晓率、服药率、控制率低，我们的健康教育水平仍需提高，医疗条件更需完善。

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高血压病流行状况及预防策略(2)


    2  高血压病的危害

    高血压作为一项心血管病的重要危险因素，与冠心病、脑卒中、充血性心力衰竭即肾功能损害呈连续性独立相关。美国多因素干预试验显示，血压水平和冠心病发病率即死亡率之间呈计量反应相关。在美国，中风是残疾的首要原因，高血压是引起中风的重要危险因素，未曾治疗的高血压更增加了脑出血发作的风险。全世界范围内，高血压以及糖尿病现在已经是导致终末期肾功能衰竭的主要原因。每一万人口中，每年约有一人发生慢性肾衰。全球每年死于心脑血管疾病的人数约为1500万，占总死亡人数30%，其中有720万人死于冠心病，460万人死于中风，2/3发生在发展中国家，其死亡人数为发达国家的7倍多，并呈逐年递增的趋势，这些与高血压及其并发症的防治不佳高度相关。

    3  高血压的预防策略

    鉴于目前高血压的患病率不断增加的趋势，以及其较高的致残性和难以治愈性，由此浪费大量的卫生资源及社会财富，开展全社会的疾病预防工作十分重要。当前对于高血压的预防，应包括全体人群的预防及个体目标预防［5］，而且两者互补。因地制宜进行群众宣教，提高群众自我保健能力，自觉改变行为的危险因素；倡导政府行为，预防保健，健康教育等各部门积极协作，全社会共同参与加强高血压的三级预防工作，尤其是大力开展一级预防，走社区防治道路进行全体人群的预防干预。

    3.1  一级预防（病因预防）  着眼于危险因素的预防，以降低社会群体危险度。重点在于健康教育和不良行为干预，提高人群健康水平。费用开支仅为治疗费用的1/10。国内外的经验表明控制高血压最有效的方法是开展健康教育为主的社区综合防治。美国学者Stamler研究证明：健康生活方式可使高血压发病率下降55%。人群中普及高血压知识，改变不良生活方式应该成为一项普遍的基本控制措施。一级预防具体措施有：（1）了解遗传性状，指出易感个体有利于针对个体选择最合适的预防措施。（2）从儿童时期就培养健康的生活方式，这对降低成人高血压患病十分重要。（3）加强健康宣教及健康促进，从以下途径有效预防高血压：①从事适当的身体锻炼或活动，活动后自我感觉良好，且保持理想体重。可增加中老年人的社交活动，提高生活质量。有关部门尽可能多提供公园、运动场、广场等场所，便于锻炼。②维持正常的体重：国人体重指数（BMI）控制到24以下，可防止15%～17%的危险因素聚集，从而降低心血管病的发病危险。③戒烟、限制酒精消费：建议酒精消费量男性每天小于30g，女性每天小于15g。④减少膳食钠盐摄取，摄入充足的钾：一项18个月的对照研究显示，相对于对照组，限盐组收缩压及舒张压分别下降了3.3mmHg和1.7mmHg。WHO建议：每人每日食盐量应控制在6g以下。适当多食含钾丰富的食物，可补充一定量的钾。⑤多吃蔬菜、水果及低脂乳制品，少摄入脂肪，尤其是不饱和脂肪，总脂肪小于总热量的30%。⑥保持乐观向上的心态，提高心理应激能力。（4）社区居民应提高无病防病意识，及时主动测血压及相关的一些指数如体重、血脂、血糖等，及时发现并控制危险因素。

    3.2  二级预防（发病预防）  着眼于临床前期早发现、早诊断和早治疗。采取的措施可有：（1）定期培训，提高基层医师的诊疗水平；（2）对35岁以上和高危人群建立首诊血压制度定期监测，以便早期发现患者；（3）固定责任医生，建立高血压门诊，随访跟踪服务。定期监测血压，早期发现患者，提高人群高血压知晓率。

    3.3  三级预防（病残预防）  目的在于减少病残和死亡，促进发展。三级预防以治疗为主，尽量干预疾病的进一步发展。对于三级预防而言，应努力提高医疗水平，采取规范化管理及治疗，同时开发更加有效廉价的药物及加强医患双方配合等很重要。医患双方建立和谐健康的关系，为患者制定一个良好的个性化的综合治疗方案，切实提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生［6］。切实提高控制率对于三级预防尤其重要，作为医师应不断提高医学专业技术，包括学习心理学、社会学等多种边缘学科。对患者而言应积极配合医师，坚持长期综合治疗。同时医师可指导患者了解高血压治疗相关知识。患者普及高血压防治基本知识，可显著提高高血压的控制率。对于个别难治及危重患者采取会诊或转诊制度。三级预防要求在医患双方共同努力下，患者个体得到及时医治，较大程度减少群体病残及死亡。

    总之，在政府支持及全社会共同参与下，以社区为中心，切实加强健康教育，开展群体预防结合个体目标预防，发展社区卫生服务，是高血压的预防策略，相信全民的共同努力会在很大程度上降低高血压的发生、发展以及由此带来的危害。

【参考文献】
  1 李立明.流行病学，第4版.北京:人民卫生出版社，2000,237.

2 王增武,武阳丰,赵连成,等.中国中年人群高血压患病率及知晓率、治疗率、控制率的演变趋势.中华心脏病学杂志，2004，25（5）：407.

3 澳门镜湖高血压调查组.澳门地区高血压调查分析.中华预防医学杂志，1998，32（4）：219.

4 任伟,张素华.重庆市3717例人群糖尿病及相关疾病的调查.重庆医学，2005，1（34）:7.

5 刘力生,龚兰生.中国高血压防治指南.高血压杂志，2000，8（1）：94.

6 顾东风,吴锡桂.中老年人高血压患病率、知晓率、治疗和控制状况.中华预防医学杂志，2003，37（2）：84.

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原发性高血压患者药物治疗依从性的调查分析及对策


[ 09-08-16 08:23:00 ]    作者：叶淑华


【关键词】  原发性高血压 药物治疗 依从性

原发性高血压药物治疗依从性是指原发性高血压患者对医生医嘱坚持执行的程度。药物治疗依从性差往往是血压得不到有效控制的一个重要原因[1]。本次研究开展了原发性高血压药物治疗依从性调查分析，并探讨开展相应药学服务的可能性。

　　1　资料和方法

　　1.1　调查对象　2007年1月至2008年8月拱墅区小河湖墅社区卫生服务中心就诊的原发性高血压病患者137例，其中男性89例，女性48例，年龄34～81岁，平均年龄：男性(61.04±11.81)岁，女性(59.75±13.27)岁。所有患者均符合世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH，1999)高血压诊断与分级标准。

　　1.2　调查内容　包括：性别、年龄、文化程度、医药费支付有无困难、服用药物的次数、高血压的基础知识、既往有无伴随疾病(如冠心病、脑血管意外、肾功能不全、糖尿病)等。

　　1.3　药物治疗依从性评估方法　药物治疗依从性调查问卷采用Morisy等编制的原发性高血压患者服药依从性调查问卷，该问卷共分为4个问题：① 您是否有忘记服药的经历?② 您是否有时不注意服药?③ 当您自觉症状改善时，是否曾停药?④ 当您服药后自觉症状更坏时是否曾停药?每个问题回答肯定答案2分，否定答案者为1分，得分越高代表依从性越差，4个问题答案量化后合计为每位患者药物治疗依从性的总得分。

　　1.4　统计学方法　应用SPSS 13.0统计学软件进行t检验、Pearson相关分析和单因素方差分析(ANOVA)，设P <0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　基本情况　本组137例高血压患者中，能完全按医嘱进行药物治疗的患者(即药物治疗依从性得分为4)仅41例，占29.93%，这说明高血压患者药物治疗依从性不佳是较普遍的现象。

　　2.2　药物治疗依从性与性别的相关性　本组病例中，男性高血压患者(89例)的药物治疗依从性得分为(5.67±1.28)，而女性高血压患者(48例)的药物治疗依从性得分为(4.92±0.94)。两者差别具有统计学意义(t=3.61，P <0.05)，这表明：与男性患者相比，女性患者药物治疗依从性较佳。

　　2.3　药物治疗依从性与年龄的相关性　药物治疗依从性得分与年龄之间存在负相关(r=-0.188，P < 0.05)，这表明：高血压患者的年龄越大，其药物治疗的依从性越佳。

　　2.4　药物治疗依从性与文化程度的相关性见表1

　　从表1可见，不同文化程度的高血压患者药物治疗依从性得分比较，差异无统计学意义(F=0.54, P >0.05)。

　　2.5　药物治疗依从性与服药次数的相关性见表2

　　从表2可见，每日不同用药次数的高血压患者药物治疗依从性得分比较，差异无统计学意义(F= 2.13, P>0.05)。

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原发性高血压患者药物治疗依从性的调查分析及对策(2)


　　2.6　药物治疗依从性与医药费支付情况的相关性 本组病例中，114例患者表示支付高血压治疗药物费用无困难，其药物治疗依从性得分为(5.24±1.19);而23例患者表示支付高血压治疗药物费用有一定的困难，其药物治疗依从性得分为(6.26±1.01);两者比较，差异具有统计学意义(t=3.85，P <0.05)。这表明：高血压患者的药物治疗依从性与医药费支付情况密切相关。

　　2.7　药物治疗依从性与患者有无伴随疾病的相关性　本组病例中，87例患者不并发有高血压伴随疾病，其药物治疗依从性得分为(5.60±1.23);而50例患者并发有高血压伴随疾病，其药物治疗依从性得分为(5.08±1.03);两者比较，差异具有统计学意义(t=2.43，P <0.05)。这表明,与无伴随疾病的高血压患者相比，并发有伴随疾病的高血压患者药物治疗依从性较佳。

　　3　讨论

　　本次研究原发性高血压患者中，对药物治疗的依从性普遍不佳，仅29.93%的患者能完全按医嘱进行药物治疗，而造成药物治疗依从性不佳的原因除了经济情况(治疗费用问题)以外，性别、年龄和有无伴随疾病也是其中的相关因素。因而，必须加强高血压患者的用药指导，提高患者的药物治疗依从性。

　　首先，必须提高患者对疾病的认识。由于部分患者对高血压病的长期危害性认识不足，有的因无自觉症状或症状好转或怕麻烦或担心长期服药的副作用，不能坚持长期服药，种种原因导致病人擅自停药，这在年龄较轻的高血压患者中尤为突出。本次调查也发现，不少高血压患者对于该疾病的基础知识较为缺乏。因而，在高血压患者的治疗过程中，高血压知识的宣传是极为重要的，必须让患者认识到本病是一种慢性病，需要长期耐心而积极的治疗，增强战胜疾病的信心[2]。对那些不重视疾病和不愿长期服药者，应对其讲明高血压病及并发症的危害性，不合理用药会带来严重的后果，使其主动配合接受药物治疗。

　　其次，细心指导患者按医嘱用药。药师调配、发药时，应耐心解释用药的注意事项，按照药物的起效时间与血压的双峰-谷规律或动态血压测定结果指导用药时间。让患者及家属了解药物的名称、不良反应，消除疑虑心理。如出现头晕、头痛、低血压症状时应予休息，体位变化时动作应缓慢，以免造成体位性低血压。坚持随访或随诊。社区医务人员应以电话或家访的方式对患者进行随访或随诊，定期询问服药情况及血压控制情况，并进行指导和及时调整治疗方案。

　　最后，充分发挥患者亲属的监督作用，督促患者按时服药和保持健康的生活方式。如高血压患者应限制钠盐的摄入，每日摄盐6 g以下为宜，增加钾、钙的摄入，多吃豆类、新鲜蔬菜、木耳、香菇、紫菜等。要有良好的作息时间，不熬夜、不吸烟，适当参加体育锻炼，控制体重等[3]。

【参考文献】
  　　1 吴理娟, 田应选, 朱向博. 社区高血压病患者治疗依从性对降压治疗影响研究[J]. 临床和实验医学杂志，2008，7(10)：112.

　　2 程鎏. 健康教育对改善高血压患者服药依从性的临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(11)：1358.

　　3 林顺兰, 李在林, 周凤, 等. 高血压患者用药依从性探讨及用药指导[J]. 中国社区医师, 2008, 24(18)：22.

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动态血压监测的临床应用


[ 09-08-14 16:38:00 ]    作者：陈靖


【关键词】  高血压 血压波动 动态血压监测

血压监测是临床高血压诊断、评价治疗效果和判断预后的重要手段。长期以来，临床上主要依靠诊所偶测血压(CBP)来监测血压，但CBP常受到心理及人为因素的干扰，具有一定的局限性。自20世纪60年代末无创性全自动动态血压监测仪诞生以来，动态血压监测(ambulatory bloodpressure monitoring，ABPM)技术经过30多年的发展和完善，现已被临床广泛应用，在高血压的诊断、预测靶器官损害以及评价降压治疗的疗效等方面具有重要作用。

　　1 ABPM的监测指标

　　1.1 平均血压 平均血压包括24小时、白昼、夜间的平均收缩压和平均舒张压。大量研究证明，24小时平均动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压优。24小时平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒张末直径、室间隔厚度、左室后壁厚度及左房增大有相关性[1]。

　　1.2 血压昼夜变化节律 生理状态下血压有节律性的变化。典型血压的节律变化呈“双峰一谷”，即清晨醒后血压逐渐升高，在上午6：00～8：00左右出现第1个高峰，此后血压趋于平稳，下午4：00～6：00左右出现第2个高峰，夜间进入睡眠后，血压逐渐下降，夜间2：00～3：00降至最低[2]。血压的昼夜节律是否正常是判断高血压病情严重程度的良好指标。目前，国内学者把血压昼夜变化分为4型：杓型(夜间血压下降10%～20%)、非杓型(夜间血压下降不足10%)、反杓型(夜间血压不下降，反升)、极度杓型(夜间血压下降超过20%)。有研究发现[3]，有重复性的、持续时间较长的非杓型动态血压节律是加重心脏及大动脉损害的重要因素。ABPM可以观察患者的血压节律变化，预测靶器官损害和指导治疗。

　　1.3 血压变异性 血压变异性是ABPM的一个重要参数。血压变异性即血压波动性，指一定时间内血压波动的程度，反映了血压随心血管的反应性、昼夜节律、行为及心理改变的变化程度。研究发现[4]，原发性高血压患者的24小时血压变异性大于正常人。血压升高对心血管的不良影响在一定程度上由血压变异的大小决定。血压变异性与心血管损害的严重性相关，独立并显著与高血压引起的靶器官损害相关[5]。

　　1.4 动态脉压 动态脉压是ABPM中的一项重要监测指标，24小时动态脉压与心血管事件具有显著的相关性。动态脉压是高血压患者整个心血管危险的独立且有力的预测因子，是比诊所脉压提示动脉硬化更准确的指标[6]。动态脉压增加者心血管事件的发生率显著增高，是一个强而独立的心血管危险因素[7]。

　　1.5 血压负荷 血压负荷是ABPM的另一个参数，是指收缩压或舒张压的读数大于正常值的次数占总测量次数的百分比。血压负荷与动态血压的平均血压值相比，与心血管死亡率更密切相关，更能精确地预测心血管事件[8]。ABPM提供的血压负荷为诊断高血压病及预测其靶器官损害程度提供了有用的信息。

　　2 ABPM的诊断标准

　　目前ABPM的正常值尚无统一标准。 “中国高血压防治指南”(1999)建议的正常参考值[9]：白昼BP<135/85 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，夜间BP<125/75 mmHg，24小时BP<130/80mmHg。这也是世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH，1999)建议的正常参考值。

　　3 ABPM与偶测血压相比的优越性

　　3.1 可获得较多的血压信息 每个人血压都处于动态变化之中，一般CBP只能反映被测者当时的血压状况，而不能反映个体血压的全貌。ABPM是监测患者24小时内的血压，因此，更能客观、全面地反映病人真实的血压水平及压力负荷情况，为病情提供更多有价值的客观信息。临床上，有些患者的血压仅在部分时段升高，CBP易漏诊，而ABPM可及时检出。

　　3.2 发现清晨和夜间高血压 夜间血压增高的患者其心血管不良事件的发生率增高，当夜间血压增高5%，不良心血管事件的发生率增加到20%左右[10]。而且，夜间血压不能下降者预后更差[11]。凌晨血压突然升高，最易发生心脑血管疾病。这种随清晨血压上升的、增强的心血管危险，在老年患者中尤为明显[11]。因此，合理控制夜间和清晨高血压对保护靶器官和预防心血管疾病至关重要，只有ABPM能监测患者睡眠时的血压，给临床提供重要依据。

　　3.3 评价靶器官损害 24小时血压水平、血压变异性、血压昼夜节律变化等均与靶器官损害有密切相关性，而这些参数只有ABPM能提供，CBP难以做到。

　　3.4 指导降压治疗 应用ABPM指导降压治疗对疗效判断更全面、详细和可靠，既可避免对高血压患者的治疗过度，又可将血压持续控制;还能准确测量药物的谷峰比值，谷峰比值是目前评价药物降压的平稳性和持续性的一个重要指标。

　　4 ABPM的临床应用

　　4.1 高血压诊断 ABPM能反映患者24小时血压的总体高度、波动状况及昼夜变化，比CBP更接近真实，且重复性好，准确性高，因此，更有利于高血压的诊断。ABPM对以下几种情况更容易识别。

　　4.1.1 白大衣高血压(WCH) ABPM是诊断WCH的首选方法。WCH是指持续的诊所高血压，但多次ABPM血压正常。在根据诊室偶测血压诊断为轻中型高血压的患者中有20%～30%为WCH，在1型糖尿病患者中更高达74%[12]。WCH是否将来发展成持续性高血压，目前尚无定论。但有学者发现[13]，部分WCH会发展为持续高血压，且6年后脑卒中的危险性增加，因此，要通过ABPM随访患者的血压水平。

　　4.1.2 顽固性高血压 顽固性高血压是指高血压患者虽然经过包括利尿剂在内的3种或3种以上的降压药物治疗，依然CBP≥140/90 mmHg。此类患者可能存在两种情况：①血压难以控制;②白大衣高血压。此种情况CBP难以确定的，ABPM就可做出合理诊断。

　　4.1.3 妊娠高血压 ABPM在妊娠妇女中应用，一方面可识别妊娠妇女中的白大衣高血压，避免不必要的用药;另一方面，通过ABPM监测发现部分妊高症患者尤其是轻度妊高症夜间血压下降明显[14]，故夜间不适于用药。研究发现[15]，妊娠高血压综合征的患者血压变化呈日节律性，血压的变化和胎儿的宫内情况及尿蛋白定量密切相关。ABPM监测有助于判断妊娠高血压的病情程度，指导临床治疗。

　　4.1.4 继发性高血压 经ABPM发现，原发性高血压与继发性高血压具有不同的昼夜节律。原发性高血压与正常人相似，可见睡眠中血压下降的规律，只是血压总体水平较高，波动较大;而继发性高血压多数无明显的昼夜节律变化。如嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而升高，与原发性高血压的昼夜节律差异最大。

　　4.1.5 低血压 ABPM既可识别老年人的低血压发作，也可了解年轻人疑为低血压引起的症状，还可有助于发现饭后低血压，如饭后有低血压，却在饭后立即服降压药或饭后立即运动可能就会加重重要器官的血流灌注不足。药物诱发的低血压对冠心病和脑血管病患者特别有害，但由于药物诱发的低血压可以没有显著症状而被患者忽略，而ABPM有助于发现药物诱发的低血压。

　　4.2 在评估高血压靶器官损害中的应用 目前已经明确动态血压升高比诊室血压升高更能准确地预测高血压靶器官损害、判断高血压病情程度及预后。在预测高血压患者死亡率方面，ABPM优于偶测血压[16]。平均血压水平及夜间血压下降率可反映高血压程度及靶器官受损程度[17]。前瞻性研究显示[18]，24小时动态血压均值低于偶测血压值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有较低的心脑血管死亡率，表明ABPM是心血管危险性的一个独立预测指标。血压负荷也是反映靶器官受损的指标。一般正常人血压负荷值在5%～15%[19]。当血压负荷超过40%时，出现左室肥厚或舒张功能减退者可达60%～90%。因而有学者认为收缩压与舒张压负荷超过40%是高血压心脑受累的警报[20]，血压负荷值超过50%可作为高血压诊断的一项指标[21]。血压变异性增大是高血压病的一个重要临床特征。研究发现[5]，血压变异性越大，越容易发生靶器官损伤。血压变异性大者不仅易发生靶器官损害，而且损害程度较变异性小者严重[22]。前瞻性研究显示，24小时血压变异对高血压预后判断具有价值，心血管并发症程度取决于24小时血压变异的大小。一般而言，高血压变异呈非杓型者较杓型者预后差，更易发生靶器官损害，因此，对非杓型高血压患者更应积极降压治疗[23]。血压昼夜节律是反映靶器官受损的敏感指标。约有15%～20%高血压患者的血压昼夜节律减弱或消失，这种异常的节律消失和靶器官损害密切相关[24]。动态血压的昼夜节律可作为预测左室肥厚的指标，而左室肥厚是高血压引起靶器官损害的评估内容，故动态血压的昼夜节律变化可以为高血压靶器官损害程度的推测提供线索[25]。朱平辉等[26]发现，高血压病患者昼夜节律消失者的左室肥厚、心力衰竭、脑卒中及肾功能损害的发生率明显增加。

　　4.3 高血压治疗

　　4.3.1 选择治疗方案 高血压患者血压的昼夜节律不同，合理的降压治疗就是将降压药物的剂量、种类以及服药时间与昼夜变化节律相适应，充分发挥药物的作用，即高血压治疗的“时间治疗学”概念。应用ABPM能够准确了解高血压患者的血压变化规律，根据患者24小时动态血压的高峰、低谷时间，选择其作用时间与血压升高相适应的药物，有利于制定个体化的治疗方案。

　　4.3.2 监测用药后血压变化 高血压病降压治疗的理想效果应是24小时均有效控制血压，这样能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致的猝死、脑卒中和心脏病发作。只有ABPM能更全面地观察患者服药后血压的变化，帮助了解药物是否24小时有效及有效的时限、强度，是否治疗过度或治疗不足等，有利于调整药物方案和剂量。

　　4.3.3 减少不良反应与过度降压 ABPM可显示抗高血压治疗是否超过了血压的安全范围，在直立、运动或休息时血压是否过度降低，并为非药物降压措施的疗效判断提供有效的手段。

　　4.3.4 评价药物疗效 谷峰比值(trough to peak ratio，TPR)是评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标，理想的TPR应在50%以上。高TPR表明在给药间期内降压作用波动小，有利于对靶器官的保护;反之，低TPR表明在给药间期内降压作用波动大，不利于对靶器官的保护[27]。ABPM能测量患者服药后24小时的血压值，同时还能测量药物的TPR，能够更客观真实地反映药物的降压效果，达到指导平稳降压，更好地预防心血管事件的发生。

　　4.4 在高血压研究方面的应用 ABPM对高血压发病机制的研究有重大意义。可综合全面分析随血压波动而升高或降低的体内生理活动变化或生化指标的变化，对研究高血压的发病机制具有实际意义。通过ABPM可真实反映血压变化与血管内皮功能改变之间的关系，并能研究血压波动变化与心肌缺血、心律失常发作及中风的因果关系，对研究高血压的相关并发症的发病机制和选择合理的治疗方案具有重要意义。另外，值得注意的是人体血压不仅具有昼夜节律，还存在周节律，急性脑卒中患者1周发病时间规律与血压周节律密切相关[28]，研究血压高峰目对于预防高血压及其并发症具有重要意义。

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动态血压监测的临床应用()2


　　5 不足与展望

　　5.1 ABPM技术问题 ABPM无法取得很短时间的血压波动的信息，不能获得24小时全部的血压波动资料，因此，ABPM还只是间断性测压，并不是严格意义上的动态监测，在现阶段还不能完全代替CBP。

　　5.2 正常值问题 ABPM的参数分析尚未建立合理、科学的解释标准，正常值尚无统一标准。目前世界各国都还没有大样本的人群调查资料，短时期内还只能从临床正常者中获取参数。因此怎样运用ABPM提供完善的高血压诊断与评价降压疗效的标准及高血压预后的参数指标尚需进一步研究。

　　5.3 适用人群的局限性 目前的ABPM仪均不适用于房颤病人的血压监测，因为房颤病人用ABPM测血压常会引起较大的血压测量误差，如何克服这一缺陷尚有待于进一步研究。

　　5.4 准确性问题 病人剧烈运动或活动会导致较大的血压误差;另外，监测过程中血压测量对病人的日常生活尤其是夜间睡眠有较大影响，进而会影响到血压水平。因此，如何克服这些干扰，提高测量的准确性还有待于进一步研究。

　　尽管ABPM存在一些不足，但仍是一项有发展前景的诊断技术，随着监测技术的日益进步和临床研究的不断深入，ABPM必将对高血压的诊断治疗、预后和研究产生更为重要的意义和深远的影响。

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顾汉现

高血压脑出血手术治疗临床分析


[ 09-08-12 11:53:00 ]    作者：杨利刚，李菲


【摘要】  目的 探讨高血压脑出血手术治疗过程中的注意事项对改善或提高患者预后生存质量的重要性。方法 选择我院2006年1月—2008年6月65例重症高血压脑出血病人手术治疗并进行随访6个月的病历，应用GOS评分指标评判预后标准，进行回顾性研究。结果 严格遵守脑出血手术治疗中的注意事项进行操作，随访6个月，8例失访，随访的57例中，良好（5分）10例，轻残（4分）23例，重残（3分）12例，植物生存（2分）4例，死亡（1分）8例。结论 准确地掌握手术适应证，及时选择手术时机，恰当的选择手术方式，熟练的掌握手术技术，以及积极的预防和治疗术后并发症对改善和提高患者预后至关重要。

【关键词】  高血压脑出血；手术治疗；预后

The operation of hypertensive cerebral hemorrhage

    YANG Li-gang, LI Fei.The 242nd Hospital of Shenyang, Shenyang 110034,China

    【Abstract】  Objective  To explore the announcements in operation of hypertensive cerebral hemorrhage to improve and increase exist quality.Methods  Totally 65 cases of severe hypertensive cerebral hemorrhage were selected and operation was done in our hospital from January 2006 to June 2008. GOS score standard and retrospective study was carried out to patients followed up for six mouths.Results  There were 8 cases losing visit. Among 57 cases followed up, 10 cases （5 scores） were good, 23 cases （4 scores） were light imcomplete, 12 cases （3 scores） were severe imcomplete, 4 cases （2 scores） were plants existing and 8 cases （1 score） were died.Conclusion  The indication is precise control in operation, the opportunity is selected in time in operation, modus operandi is selected correctly, surgical technic is controlled perfectly, as well as active obviate to cure postoperative complications. It is important to improve and increase the patient prognosis.

    【Key words】  hypertensive cerebral hemorrhage; operation cure; prognosis

    脑出血是由原发性高血压病引起的脑实质出血,多见于50～60岁的老年人，男性多于女性。近年来其发病逐渐年轻化［1］,其发病急骤、进展迅速、病情凶险，具有很高的死亡率和致残率［2］,自2006年1月—2008年6月，我院对65例重症高血压脑出血病人进行了手术治疗，现报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组男35例，女30例，年龄54～80岁，平均年龄67岁。全部患者均有高血压病史，大部分患者发病前有饮酒、劳累、情绪激动等诱发因素。

    1.2  临床表现  患者入院时GCS评分3～5分10例，6～8分30例，9～12分15例，13～15分10例。有心脏病史者28例，有慢性支气管炎、肺气肿者24例，有糖尿病病史者13例。

    1.3  出血部位及出血量  病人均在发病后10h内行颅脑CT检查，血肿位于基底节区者30例，丘脑者15例，皮层下者20例。出血量均按多田氏CT计算方法计算：出血量30～40ml 15例，40～60ml 18例，60～120ml 23例，小脑出血3例。脑室出血及脑出血破入脑室的血肿量未计算。

    1.4  术前意识状态  轻度昏迷14例，中度昏迷28例，重度昏迷12例，意识恍惚11例。

    1.5  手术类型及方法  （1）去骨瓣减压血肿清除术：对血肿较大、脑病明显的患者，先彻底清除血肿，然后行标准去骨瓣术减压，减压窗足够大以保证充分减压，硬脑膜减张缝合；（2）小骨窗微创开颅：用于大脑半球血肿及脑疝不明显的患者，骨窗不超过3cm，皮层切口直径<2cm,进血肿腔清除血肿，彻底止血；（3）脑室引流：用于脑室铸形出血者，经脑室额角穿刺引流术；（4）立体定向颅血肿引流术、留置引流管加尿激酶溶解引流：用于一般情况较差、位置较深的血肿。

　　2  结果

    随访6个月，8例失访，应用GOS评分［3］指标。随访的57例中，良好（5分）10例，轻残（4分）23例，重残（3分）12例，植物生存（2分）4例，死亡（1分）8例。

　　3  讨论

    高血压脑出血被认为是由于颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂而导致出血，小动脉的微小分层断裂也被认为是脑出血的原因之一［4］。高血压脑出血后的血肿继续增大、血肿对脑组织的毒性作用和血肿占位效应被认为是高血压患者进行手术治疗的理论基础：（1）血肿继续增大：Kazul［5］研究表明，发病后3h内有36%的患者血肿继续增大；（2）血肿对脑组织毒性作用：研究显示，高浓度血红蛋白对神经元有毒性；（3）血肿占位效应：解除血肿对脑组织的压迫可以降低增高的颅内压，防止脑疝的发生，提高脑灌注压并减轻毒性作用及脑水肿。因此，在血肿造成这些不可逆损害之前，应以最快速度、最小创伤和最可行的方法解除血肿压迫，使被挤压移位的部分脑组织得以及时复位，使脑组织继发性损害降低到最低程度。手术能迅速缓解颅内高压，降低红细胞溶解度和血红蛋白的毒性，减少补体的激活，减轻血肿、水肿的占位效应，保护血管内皮细胞的紧密连接，防止血脑屏障的破坏，防止脑血流改变和继发性缺血，减轻炎症反应和细胞凋亡，能及时地以最小的损伤达到既清除血肿又最大限度的保护脑组织的目的［6］。

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高血压脑出血手术治疗临床分析(2)


[ 09-08-12 11:53:00 ]    作者：杨利刚，李菲


    3.1  手术适应证  其手术治疗主要依据出血量、出血部位及病人的临床表现加以选择［7］。应仔细考虑手术治疗是否有利于抢救病人生命和尽可能地保留神经功能。一般来说，小血肿没有必要手术治疗；出血量大，来势凶猛，一开始即破坏了脑干生命中枢或出血破入脑室后迅速扩散至脑干，造成生命中枢破坏者，手术难以奏效。本组手术前出现脑疝的11例病人中，只有3例生存，且生存质量不佳，因此，手术的对象应是脑出血尚未引起致命性破坏者。但对于血肿及所致的脑水肿使颅内压进行性升高，出现脑疝趋势者，清除血肿是抢救此类病人的最有效手段，具体如下：（1）出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。（2）出血量：通常大脑半球出血量>30ml，小脑出血量>10ml。（3）病情的演变：出血后病情进展迅速，短时间即陷入深昏迷，多不考虑手术。（4）意识情况：神志清醒者多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，至来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。（5）发病前有心、肺、肾等严重病症者多不适宜手术。

    3.2  手术时机的选择  临床实践证明，早期手术非常重要。20世纪70年代以来，主张早期或超早期（出血后7h内）手术者日益增多［8］。Brott等研究显示，脑出血后24h内至少有38%的病例血肿体积增加超过33%，且大多数继续出血发生在发病后的3～4h内［9］。Zuccarello等主张在发病6h内进行超早期手术，认为手术时机越早越能降低病死率［10］。本组在6h内手术30例，死亡2例，病死率6.67%，效果较好。

    3.3  手术方式的选择  （1）根据病人来院时的临床表现，血肿部位较深，血肿量30～60ml且无瞳孔大小改变,采用CT机定位微创钻孔加置管尿激酶溶解术治疗。（2）对皮层下出血量>60ml不伴一侧瞳孔散大或一侧瞳孔散大时间较短时,采取小骨窗血肿清除术。（3）脑深部出血,出血量>60ml特别是伴有脑疝形成者,采用大骨瓣开颅血肿清除术［11］。CT检查为高血压脑出血的部位、出血量提供了依据,亦为手术方式的选择提供了重要依据,出血量较大、昏迷程度较深、伴或不伴瞳孔散大及CT提示中线移位>1cm都应行去骨瓣减压并血肿清除术。

    3.4  手术成功率应注意的事项  手术时机的正确把握及手术方式的正确选择无疑成为外科治疗高血压脑出血病人成功率的关键所在。但术中人为因素及术后并发症的出现,对病人的预后也应引起重视。开颅清除血肿时,脑组织牵拉应轻柔,吸引器应避免盲目吸引,以免正常脑组织被过度牵拉压迫及吸除。对重要功能区特别是内囊区的出血,不必刻意完全清除血肿,以免电凝损伤正常脑组织,加重功能丧失。

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依那普利治疗原发性高血压54例临床疗效观察


[ 09-08-11 10:25:00 ]    作者：张宏，邹丽娟，丰慧


【摘要】  目的 探讨依那普利治疗原发性高血压的疗效。方法 应用新型口服血管紧张素转换酶抑制剂盐酸依那普利治疗轻、中度原发性高血压病患者54例。结果 服药1周末时，有效率为83.33%；服药2周末，总有效率达92.59%；服药4周后，患者收缩压和舒张压均明显下降，治疗前后差异有显著性（P＜0.01），肝、肾功能、血脂、血糖及电解质均无明显变化。结论 说明盐酸依那普利降压效果确切、持久稳定、服用方便而副作用较少，为一种理想抗高血压临床用药。

【关键词】  原发性高血压；依那普利；血管紧张素转换酶抑制剂

    我国高血压病的发病率有逐年增加的趋势，严重威胁人们的健康，我们应用盐酸依那普利治疗轻、中度原发性高血压病患者共54例，取得满意疗效，现报告如下。

　　1  资料与方法

    1.1  病例选择  54例均为我院门诊和住院患者，按1978年WHO高血压病的诊断标准，均确诊为轻、中度原发性高血压者，男38例，女16例，年龄（58.1±11.4）岁；病程（11±5.6）年。治疗前，收缩压（22.8±1.46）kPa，舒张压（14.0±1.28）kPa。所有患者均经系统全面体检并剔除继发性高血压及合并有其他严重疾病者。

    1.2  治疗方法  所有患者均停用其他各类降压药物，并要求患者不做剧烈体力活动2周后，每日口服盐酸依那普利10mg，观察疗程4周。第1周末降压效果不理想者增加剂量，每日由10mg增至20mg，治疗2周后仍无效者合用钙拮抗剂。住院患者每日测血压2次，门诊患者每周测血压2次，并记录不良反应。治疗前及治疗4周后，查血常规、尿常规、肝、肾功能、血脂、血糖、电解质以及常规12导联心电图和胸透。

    1.3  疗效判断标准  显效：舒张压下降≥1.33kPa，并降至正常或下降2.67kPa以上；有效：舒张压下降虽未达1.33kPa，但已达正常范围或较治疗前下降1.33～2.53kPa；或收缩压下降4.00kPa以上；无效：未达到以上标准。

顾汉现

依那普利治疗原发性高血压54例临床疗效观察(2)


[ 09-08-11 10:25:00 ]    作者：张宏，邹丽娟，丰慧


　　2  结果

    服药后第1周末：显效28例，有效17例，无效9例，有效率83.33%；第2周末：显效32例，有效18例，无效4例，有效率92.59%。经合用钙拮抗剂，全部病例均有效。第3、4周末单服依那普利患者血压在治疗后第2周末水平，不再继续下降，治疗前后舒张压和收缩压经统计学处理差异有显著性（P＜0.01），见表1。 表1  依那普利治疗原发性高血压治疗前后血压变化注：与治疗前比较，**P＜0.01

    3 讨论

    有效的降压药物种类繁多，但理想的降压药物应具有降压效果确切，能持久平稳的降压，又无明显副作用，且服用方便等特点。血管紧张素转换酶抑制就是目前被普遍重视的临床降压药物之一，其作用机理主要是通过抑制血管紧张素转换酶，导致血管紧张素Ⅱ生成减少，小动脉平滑肌收缩力降低，外周阻力下降，减少水钠滞留，致血压下降。作为新一代血管紧张素转换酶抑制剂，盐酸依那普利是不含巯基的血管紧张素转换酶抑制剂，口服后经胃肠道吸收后在肝脏水解为有较高生物活性的双酸代谢性产物依那普利拉，药物初始半衰期为22h，服药后在体内对血管紧张素转换酶抑制作用可持续长达24h。观察结果初步显示，盐酸依那普利对大多数轻、中度原发性高血压能够良好控制，服药后1周末有效率达83.33%，服药2周有效率达92.59%，且药效持久稳定，服用方便，无明显副作用，对肝、肾功能、血脂、血糖、电解质均无明显影响。因此，作为新一代血管紧张素转换酶抑制剂的盐酸依那普利不失为一种理想的降压药物，值得临床推广应用。