“自闭症谱系病”研究进展——治疗性干预策略

顾汉现

“自闭症谱系病”研究进展——治疗性干预策略


发表时间：2011-07-15        作者：侯梅（青岛大学医学院 康复医学与理疗学（儿科康复）主任医师）


    自闭症谱系病（ASD）患儿的最佳管理方法是由医疗、行为、教育专家组成一个有经验的团队进行专业化的干预项目，与家庭一起工作。当然，很多儿内科医生和家庭也成功地组合并实施了项目。

    早期诊断和早期强化性行为治疗是改善预后的关键！青岛市妇女儿童医疗保健中心小儿康复科侯梅

    一、行为和教育治疗

    大多数有效性干预采用结构化行为和教育方案，教会患儿理解和使用语言、注意环境、模仿他人、社交互动、适当地把玩玩具等。包括设定行为问题的功能性途径、可预测性、教室和家庭布置、环境和活动之间的有计划转换等。

    1、全体支持和技巧策略（Universal Support and Skill-Based Strategies）：利用环境改变帮助ASD患儿更容易地完成任务和常规活动，通常作为其他治疗策略的基础。该方法是为患儿提供一个物理环境，包括框定的工作空间、构成和转换清晰的操作任务、同步提供的视觉时间表或视觉提示策略等。

    2、自闭症和沟通缺陷儿童的治疗和教育项目（The Treatment and Education of Autistic and related Communication-handicapped Children，TEACCH）：是一种科学性干预实例，通过物理环境和任务组织来提高学生的独立性。该方法是通过特设的工作站（教室和必要的教具），使用物理结构减少ASD患儿对刺激的过度注意或注意不足，为任务提供清楚的预期、结构性和预测性。工作站设为明确的任务区和休息区，任务区设置线索并为程序化步骤、材料和行为预期提供支持，很多材料和区域要标有色码，用文字或图片提供视觉补偿。尽管TEACCH 更多用于学校，但社区和家庭也可以采用（如：妈妈在烹饪时，让孩子在框定区域使用所喜欢的标有视觉游戏线索的物品）。另一种常用策略是视觉日程表（Visual Schedules），用来增加可预测性、减少焦虑；对任务或事件进行视觉提示，包括次序、持续时间、距离、原因和效果，从而使ASD患儿便于操作。

    3、应用行为分析（Applied Behavior Analysis，ABA）：是一种根据行为原则的使用来改变、减少或增加行为的干预方法，结合了高水平的环境支持，促进多个发育能区的技巧获得。ABA没有年龄分界，教会与特定进程一致的目标行为，并对增加（增强）或减少行为的行为作出反应。ABA 项目要求对环境功能相关的个人能力进行反复“功能分析”，利用个体化发育、有效的环境支持及以技巧为基础的技术来教会患儿新的行为。

    4、认知行为干预（Cognitive Behavior Intervention）：归类为ASD患儿很有前景的治疗，采用环境支持、规则、原则的系统应用，引导患儿进行自我管理和行为调节，教会问题解决方案，智力正常或轻度异常的患儿可以从更多的认知处理策略即所谓的认知行为干预中获益。

    5、感觉统合（Sensory Integration，SI）：是用于特定功能的感觉信息的组织和处理。由感觉统合专业的作业治疗师设计训练项目，很多的技术包括刷身、使用压力背心、摇荡、跳跃活动等都可以在家中或学校采用，可以减少多动、无注意力、自我刺激行为等。

    二、沟通能力训练

    沟通障碍是自闭症的定义性特点之一。语言和沟通技巧的有效干预教学也是基于ABA原则，可用于家庭或学校常规课程，互动可以是分享性的，也可以由患儿指向，并且要不同程度地融入患儿的正常活动，自然干预方法结合个别尝试训练模式（discrete trial training），即：分解单个任务进行个别教学，由成人指导进行结构固定的个体化强化性干预。3种常用的自然干预方法：

    1、关联反应训练（Pivotal Response Training，PRT）：PRT利用患儿偏爱的活动和兴趣提供动力、学习新技巧。在典型环境中通过自然结果教会患儿技巧和行为，增加患儿学习和维持新行为的能力。PRT的主成分包括让儿童选择、利用已经掌握的任务扩展新任务、增强孩子的企图、在给出指导之前获得孩子的注意力、利用多种线索实施教学。

    2、附带教学：也是采用了ABA 的基本概念，在自然环境中进行教学。附带教学围绕患儿的兴趣和活动进行，利用患儿喜欢的玩具、人、或食物作为教会新技术的基础；采用自然发生的常规和活动，包括游戏活动，鼓励患儿的启动作用、尤其是让患儿要求想要的物品或活动，成人通过允许患儿的要求来增强患儿的语言、示范恰当性语言建立轮候规则。由于语言是在语境下被教授的，附带性教学可以用来教各种各样的技巧，所获得的技巧是日常功能中普遍的技巧。

    3、图片交换沟通系统（Picture Exchange Communication System，PECS）：作为一种功能性交流系统用于不言语的儿童。采用PECS，患儿使用视觉表示法去要求想要的物品或活动，也可以教会患儿用视觉表示法去评论感兴趣的物品和活动，如：用1张图片交换某个物品或活动，在图片中做出选择，回答问题等。尽管不是最初的意图，但很多采用PECS训练的幼儿最终学会说话。

    社交训练

    自闭症患儿存在社交缺陷，抑制了建立和维持友谊、驾驭复杂社会环境的能力，他们通常缺乏启动社交互动的技巧，缺乏适当反应，导致社交难处、自我为中心或顽固不化。不会提取非言语性社交线索和提示，表现为不能接受社交性的行为，这些缺陷会影响长期预后，目前还没有有效的靶向性干预。

    1、游戏-导向性策略：幼儿和自闭症症状明显的患儿可以从游戏-导向性策略中获益，对发展轮候、分享功能性交流、学会等待等方面特别有效。这些技巧是有效的社交互动必不可少的。

    2、社交决策策略：在社交情境下指导患儿逐步地做出决定、产生供选方案、理解恰当解决方案。例如：帮助患儿分析社交情境），决定社交情境中的 ‘谁,’ ‘什么,’ ‘何时,’ ‘何地,’ ‘后来怎么了’，让患儿‘停,’ ‘观察,’ ‘仔细考虑,’ 和 ‘做’ （ ‘stop,’ ‘observe,’ ‘deliberate,’ and ‘act’ ，SODA）。

    3、社交故事（Social Stories™, ）：通过学生能理解的方式解释社交情境，用来增加适当行为、减少问题行为。假定问题行为是由于缺乏理解什么是期望的或下一步会发生什么所引起的，社交故事是建立理解、让学生采取恰当的行为。与其他干预相比，社交故事经济、简便，可以花费较少的时间和专业知识来实施，已经成功地用于各种年龄和能力的ASD患儿，并产生了很多叫做功率卡和滑稽剧本（Power Cards and Comic Scripts）的变体。

    四、医学管理

    证据表明医学疾病可以影响行为、功能水平以及对教育的疗效反应。感觉问题包括疼痛反应迟钝、不舒适时不能告诉他人、对医学评价的耐受性差常常导致医疗保健不到位；胃食道反流常引起失眠和自伤行为，不能解释的行为恶化时应警惕。

    随着新药尤其是不典型抗精神病药物的出现，药物的使用增加。这些药物影响5—羟色胺和多巴胺系统。但是，权威性的文献综述主要结论如下：

    没有自闭症特异性药物；

    药物可以用来改善特定症状如攻击性或自伤行为、躁动、焦虑、睡眠障碍、干扰社交互动和学习的重复性刻板行为，这些药物对自闭症的核心症状无效；

    成人和儿童之间药物疗效和副作用存在明显差异；

    相同级别的患者对个体化的抗精神药物的疗效反应和副作用模式不同；

    不同患儿对同一种药物的反应可能不同，反应了个体间的遗传学差异、行为消长变化、疾病进展性和/或安慰效应；

    药物管理必须结合以家庭中心的多方式的行为和教育项目。

    五、监护

    自闭症儿童至少应该每年进行一次监测，包括健康、教育、语言、行为进展。定期进行诊断性再评价和修订治疗建议。常规监测的并发症包括：癫痫发作，睡眠障碍，进食和营养问题，胃肠道症状，药物副作用，情绪和精神功能障碍，药物诱导的并发症。

    总之，对自闭症患儿应避免袖手旁观或等等看。因为不进行强化性治疗干预的话，自闭症患儿不可能驾驭社会、发展互动性交流技巧！

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