利用睡眠问卷探讨注意缺陷多动障碍儿童的睡眠问题

顾汉现

利用睡眠问卷探讨注意缺陷多动障碍儿童的睡眠问题


[ 10-04-23 16:21:00 ]   


作者：冯军坛，王立文，朱彦丽，吕凌云，李尔珍，崔雯


【摘要】  目的 探讨注意缺陷多动障碍（ADHD）儿童的睡眠问题。方法 利用自制睡眠问卷的方法对57例ADHD儿童及100例正常儿童进行睡眠调查，两组儿童均由父母代为填写。结果 与正常对照组儿童相比，ADHD组儿童的睡眠上床时间晚、睡眠开始时间长、睡眠容易唤醒、醒后不易入睡，差异有统计学意义（P<0.05）；ADHD组儿童打鼾较正常组儿童多，差异接近有显著性（P=0.061）；白天嗜睡较对照组少，差异无统计学意义（P＞0.05）；而遗尿、做梦、梦语、夜惊、梦魇和梦游均较正常组儿童多，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 （1）ADHD儿童存在睡眠上床时间晚、睡眠开始时间长、睡眠容易唤醒、醒后不易入睡等睡眠问题；（2）睡眠呼吸紊乱（SDB）也可能是导致ADHD儿童白天行为紊乱的原因之一。

【关键词】  儿童；注意缺陷多动障碍；睡眠；睡眠问卷

    ［Abstract］  Objective  The purpose of this study was to investigate the sleep problem of children with attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）.Methods  57 children with ADHD and 100 normal control children completed sleep questionnaire assessment.Results  （1）Compared with normal controls,children with ADHD demonstrated late bedtime,longer sleep onset,easy to awake during sleep and hard to fall asleep again after awake,these differences were all statistically significant（P<0.05）.（2）Compared with normal controls,children with ADHD demonstrated increasing snore,the difference was near to statistically significant（P=0.061）.（3）Daytime sleepiness in children with ADHD was less than in normal control,but the difference was not statistically significant（P＞0.05）.（4）Enuresis,dreaming,somniloquence,night terrors,nightmare and sleepwalking in children with ADHD were more than in normal control,but the differences were not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion  （1）Children with ADHD display significantly more problems with sleep,which include late bedtime,longer sleep onset,easy to awake during sleep and hard to fall asleep again after awake.（2）Sleep disordered breathing（SDB） may be one of the reason of behavior disorder of children with ADHD.

    ［Key words］  children;attention deficit hyperactivity disorder;sleep;sleep questionnaire

    缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是由生物、社会、心理等因素共同作用导致的具有高度异质性的临床综合征。主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度运动，情绪冲动并伴有学习困难，它不仅影响儿童的学校家庭和校外生活，同时也导致儿童行为问题和低的自尊心。我国ADHD患病率为3%～10%［1］，男孩多于女孩。完善的睡眠结构对儿童中枢神经系统发育和成熟起着重要的作用,睡眠结构异常将影响儿童的睡眠质量及睡眠后复原程度。ADHD的病因是多因素的，但在这些病人中很多都存在睡眠障碍，睡眠障碍也可引起和加重ADHD，因此睡眠障碍有可能是ADHD的病因。研究睡眠障碍有客观的方法，如多导睡眠图，也有主观的方法，如睡眠问卷、睡眠日记等。本研究采用睡眠问卷的方法对ADHD儿童存在的睡眠障碍进行探讨。

    1  对象和方法

    1.1  研究对象  ADHD组儿童来自2005年6月至2006年4月在首都儿科研究所小儿神经专科门诊就诊的儿童。根据美国精神病协会制订的《精神障碍诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）临床诊断的ADHD组儿童57例，年龄6～15岁，男48例，女9例，平均（9.5±2.2）岁；并排除智力低下等其他疾病导致的多动障碍。对照组为正常儿童100例，年龄6～16岁，男86例，女14例，平均（9.3±2.4）岁。两组年龄及性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

    1.2  研究方法

    1.2.1  问卷调查  采用自制的睡眠问卷，该问卷是参照Lebourgeois［2］及O’Brien［3］等学者在研究中所使用的睡眠问卷制成。问卷包含入睡、睡眠中断、睡眠伴随症状及白天嗜睡四个分项：（1）入睡：包含睡眠上床时间、睡眠开始时间两个选项，其中睡眠上床时间为儿童夜间睡眠熄灯的时间，分21～22点、22～23点、23点以上三个答案选择；睡眠开始时间为上床时间至完全入睡的时间，分0～10 min、10～20 min、20～30 min、30 min以上四个答案选择。（2）睡眠中断：包含睡眠容易唤醒、醒后不易入睡两个选项，每个选项分无、偶尔有（平均每周2次以内，含2次）、经常有（平均每周2次以上）三个答案选择。（3）睡眠伴随症状：包含打鼾、遗尿、做梦、梦语、夜惊、梦魇和梦游等项，每个选项分无、偶尔有（平均每周2次以内，含2次）、经常有（平均每周2次以上）三个答案选择。（4）白天嗜睡：分无、偶尔有（平均每周2次以内，含2次）、经常有（平均每周2次以上）三个答案选择。ADHD组及正常组儿童均由其父母代为填写问卷，答案以连续性数字1、2、3、4代替并由调查员录入STATA数据库。

    1.2.2  质量控制  调查员必须掌握调查中的各项内容，保证问卷质量，做到问卷的完整性、正确性及一致性，调查员之间要经常进行互查。调查步骤：首先调查员向家长逐项说明调查填表要求，家长填写完毕后再交由调查员审核，对有遗漏和填写不清的问题加以追问并及时补充。

    1.3  统计学方法  利用STATA 8.0统计软件进行统计分析，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    ADHD组和正常对照组睡眠问卷调查结果的比较，见表1。表1  ADHD组和对照组的睡眠问卷调查结果比较

    2.1  入睡分项比较  与正常对照组儿童相比，ADHD组儿童在入睡分项上有很大差异，表现在睡眠上床时间晚、睡眠开始时间长，差异有统计学意义（P<0.05）。ADHD儿童的睡眠上床时间多数在夜间22～23点，而大多数对照儿童的睡眠时间在21～22点。多数对照组儿童能在上床后10 min内入睡，而ADHD儿童则多在上床后10～20 min内或更长的时间入睡。

    2.2  睡眠中断比较  在睡眠中断分项上，与正常对照儿童相比，ADHD儿童睡眠容易唤醒、醒后不易入睡，差异有统计学意义（P<0.05）。

    2.3  睡眠伴随症状  ADHD组儿童打鼾较正常对照组儿童多，差异接近有显著性（P=0.068）；而遗尿、做梦、梦语、夜惊、梦魇和梦游均较正常组儿童多，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

    2.4  白天嗜睡比较  ADHD组儿童白天嗜睡较对照组少，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

    3  讨论

    3.1  ADHD入睡困难，睡眠容易中断  国外Lebourgeois［2］、Corkum［4］、Crabtree［5］等学者通过对ADHD儿童的睡眠问卷调查显示：ADHD儿童明显的入睡困难、睡眠时间抵制（bedtime resistance）、夜间觉醒增多等。本组研究显示ADHD组儿童的睡眠上床时间晚、睡眠开始时间长、睡眠容易唤醒、醒后不易入睡，这与国外的研究结果一致。正常睡眠对儿童神经系统发育十分重要：睡眠周期中的非快速动眼期（NREM的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）睡眠能消除疲劳及恢复体力，提高注意力、逻辑思维、语言、安排各种行为活动的计划能力等，以及对环境变化的应变能力和迅速反应能力等做准备。快速眼动睡眠相（REM）睡眠与学习成绩密切相关，对记忆的保存十分重要［6］。如果睡眠结构发生了改变，将影响上述能力的恢复而导致儿童产生相应的临床症状。本组研究显示的ADHD儿童的睡眠上床时间晚、睡眠开始时间长、睡眠容易唤醒、醒后不易入睡等势必造成ADHD儿童睡眠结构的紊乱，以致影响儿童的睡眠质量及睡眠后生理功能的恢复，从而出现白天多动、注意力不集中的表现，但具体的作用机制尚有待进一步的研究。

    3.2  ADHD睡眠伴随症状  Lebourgeois［2］、Crabtree［5］等学者研究显示ADHD儿童睡眠中较正常儿童打鼾增多，本研究显示ADHD组儿童打鼾较正常组儿童增多，差异接近有显著意义。打鼾就意味着存在睡眠呼吸紊乱（sleep disordered breathing，SDB），SDB包括的疾病有4个：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）、中枢性睡眠呼吸暂停低通气综合征（central sleep apnea-hypopnea syndrome，CSAHS）、陈-斯呼吸综合征（Cheyne-Stokes breathing syndrome，CSBS）及睡眠通气不足综合征（sleep hypoventilation syndrome，SHVS）［5,7,3］。研究发现ADHD儿童存在不同比例的SDB，以往的研究说明SDB可导致儿童的行为障碍：Melendres等［8］的研究显示：在OSAHS的儿童中发现有较高的行为问题，包括：冲动、注意力降低、多动、冒险行为等；不少研究也发现：慢性打鼾和其他SDB的儿童表现出学校成绩的降低［9,10］。SDB引起ADHD儿童临床症状的机制不明；Owens［11］认为是SDB导致儿童夜间频繁的觉醒，引起白天嗜睡，从而引起ADHD的行为障碍；O’Brien等［3］认为可能是OSAHS所引起的缺氧和睡眠片端改变了大脑前皮层神经化学物质的传递而引起ADHD儿童功能紊乱；国内刘大波等［12］认为OSAHS造成的血氧饱和度下降可能在ADHD的发病中起一定的作用。

    本研究还显示ADHD组儿童睡眠中遗尿、做梦、梦语、夜惊、梦魇和梦游均较正常组儿童多，与［5,13］等学者的研究一致，但差异无统计学意义（P＞0.05），尚须扩大样本量进行研究。但这些睡眠障碍的存在无疑会进一步加重ADHD儿童睡眠结构的紊乱，从而影响儿童的睡眠质量及睡眠后生理功能的恢复，导致出现白天多动、注意力不集中等症状的发生。

    3.3  ADHD儿童的白天嗜睡  国外有学者［2,7,14］通过多次小睡实验（MSTL）证实了ADHD儿童存在白天嗜睡状况，同时Weinberg等［15］提出了多动-注意力缺陷的低觉醒学说（hypoarousal theory），认为ADHD儿童多动及注意力缺陷实际上是嗜睡的，为保持觉醒状态故表现出过多的运动。小儿疲惫时，会有大胆、过多的活动，临床上使用中枢兴奋剂治疗后能改善ADHD儿童的症状等也支持此学说。本组研究显示ADHD儿童白天嗜睡现象教正常儿童少，这结果虽国外学者的研究相反，但差异却无统计学意义。而MSTL是评价白天嗜睡的主要试验手段，由此得出的结果会比较符合实际情况，因此，在以后的研究中会继续扩大病历并采用MSTL来评价ADHD儿童的白天嗜睡情况。

【参考文献】

1 姜林,吴雁鸣.ADHD病因及发病机制的研究进展.中国儿童保健杂志,2003,11（5）:330-332.

2 Lebourgeois MK,Avis K,Mixon M,et al.Snoring,sleep quality,and sleepiness across attention-deficit/hyperactivity disorder subtypes.Sleep,2004,27（3）:520-525.

3 O’Brien LM,Holbrook CR,Mervis CB,et al.Sleep and neurobehavioral characteristics of 5-7 year-old child with parentally reported symptoms of ADHD.Pediatrics,2003,111:554-563.

4 Corkum P,Tannock R,Moldofsky H,et al.Actigraphy and parental ratings of sleep in children with attention-deficit/hyperactivity disorder（ADHD）.Sleep,2001,24（3）:303-312.

5 Crabtree VM,Ivanenko A,Gozal D.Clinical and parental assessment of sleep in children with attention-deficit hyperactivity disorder referred to a pediatric sleep medicine center.Clinical Pediatrics,2003,42（9）:807-813.

6 游国雄,竺士秀,张可经.失眠与睡眠障碍疾病.北京:人民军医出版社,2002，1-26.

7 Golan N,Shahar E,Ravid S,et al.Sleep disorder and daytime sleepiness in children with attention-defic/ hyperactive disorder.Sleep,2004,27（2）：261-266.

8 Melendres MC,Lutz JM,Rubin ED,et al.Daytime sleepiness and hyperactivity in children with suspected sleep-disordered breathing.Pediatrics,2004,114:768-775.

9 Gozal D,Pope D.Snoring during early childhood and academic performance at ages thirteen to fourteen years.Pediatrics,2001,107:1394-1399.

10 Gozal D.Sleep-disordered breathing and school performance in children.Pediatrics,1998,102:616-620.

11 Owens JA.The ADHD and sleep conundrum:a review.Developmental And Behavioral Pediatrics,2005,26（4）:312-322.

12 刘大波，李志斌，钟建文,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并与不合并注意缺陷/多动障碍的多导睡眠图的比较.中国实用儿科杂志，2007，22（4）：261-263.

13 O’Brien LM，Ivanenko A,Crabtree VM,et al.The effect of stimulants on sleep characteristics in children with attention deficit/hyperactivity disorder.Sleep-Med,2003,4（4）:309-316.

14 Cortese S,Konofal E,Yateman N,et al.Sleep and altertness in children with attention-deficit/hyperactivity disorder:a systematic review of the literature.Sleep,2006,29（4）:504-511.

15 Weinberg WA,Harper CR.Vigilance and its disorder.Neurol Clin,1993,11:59-78.