腔镜的发生、发展、临床应用、问题及展望分析

顾汉现

腔镜的发生、发展、临床应用、问题及展望分析


[ 10-04-05 16:19:00 ]  


【关键词】  腔镜 临床普外科 应用  
腔镜外科的发生和发展过程  
腹腔镜早期的发展集中在胃肠道及妇产科领域，真正发明诊断性腹腔镜检查术的是德国的Kalk。20世纪30年代，腹腔镜检查已成为临床一种标准的诊断方法，但尚未用于临床疾病的治疗。从60年代起，腔镜技术在妇科领域中，已从单纯诊断转向诊断和治疗并举。自1985年计算机处理电子显像系统的引进，真正树立了腔镜外科发展的里程碑。1987年法国一医生，在人的身上首先开展该手术并获得了成功。在Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来,世界各地掀起腹腔镜手术的浪潮，开始了外科领域的一次革新，也开辟了腹腔镜临床应用的新纪元。我国的腹腔镜胆囊切除术（LC）起步稍晚，1991年1月,香港中文大学钟尚志医生在广州医学院第一附属医院作了腹腔镜胆囊切除术（LC）表演, 同年2月云南省曲靖地区二院荀祖武医生完成了大陆第1例腹腔镜胆囊切除术，随后该项技术相继在全国各地医院推广和应用。  
    腔镜在普外科的应用  
    内镜时代胆囊和胆管结石的治疗：由于各种内镜技术在临床的应用，胆管结石和胆囊结石病的治疗方式发生了很大的变化，不再是传统的开腹胆道手术，而是目前在不开腹的情况下，可以应用内镜技术来处理胆管结石和切除胆囊，效果很好。腹腔镜胆囊切除术，术前应逆行胆胰管造影（ERCP）和Oddi 氏括约肌切开术（ES），清除胆管结石，可以起到简化腹腔镜的手术过程，减少术中因发现胆管结石而转移开腹手术的机会，并能使一些原来需要急诊手术的病人转变成择期手术的病人。术前ERCP和ES，适用于急性胆管炎、胆总管下端结石嵌顿、严重胆源性胰腺炎等；术后ERCP 和ES 则是术后出现胆管残余结石、胆漏或胆管损伤等并发症恰当的处理措施。近年来腹腔镜下胆道探查取石术逐渐增多，腹腔镜胆囊切除术和胆总管探查可一次性完成手术治疗，减少了病人的痛苦、缩短了住院时间和降低医疗费用，而且还保留了Oddi氏括约肌的功能。腹腔镜胆管的探查，术后胆总管可行一期缝合或可按常规放置T管，两者各有其优缺点，可根据不同病情合理选择使用。  
    腔镜在实质性脏器切除术中的应用：①腹腔镜下脾脏的切除：由于其创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，已被广大临床医生和病人所接受。但由于脾脏的解剖位置血供丰富、质地软脆，尤其在合并脾肿大及周围血管扩张的情况下，手术难度很大。随着目前操作技术的日趋熟练以及腹腔镜器械的日益改进，腹腔镜脾脏切除术的相关报道也逐渐增多。早期的腹腔镜脾脏切除，主要限于体积正常或轻度肿大的脾脏，而最近已有巨脾切除和贲门周围血管离断术的报道，这说明腹腔镜脾切除适应证更加扩大。②肾上腺切除：该手术创伤大且恢复较慢，与之相比，腹腔镜肾上腺切除，明显具有微创手术的特点，无论是经腹腔或经腹膜后均有创伤小、恢复快和术后并发症少等优点。但腹腔镜肾上腺手术，也是一项复杂的腹腔镜手术，要求医生必须有丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。目前腹腔镜肾上腺与脾脏切除，已在国外广为应用，只要各方面的条件成熟，尽量首选行腹腔镜手术。③肝脏手术方面：肝囊肿、肝脓肿等都可在腹腔镜下行开窗或穿刺引流术，该手术创伤小、术后恢复快，效果与开腹手术大致相同。而肝脏的部分切除，目前还处在探讨阶段，这主要是肝脏边缘病变的部分切除，还局限在肝内胆管结石、肝脏海绵状血管瘤、肝癌等。术中可采用电凝、钛夹夹闭、超声刀、切割吻合器、结扎束电刀等多种综合处理方法，部分病例效果很满意。但如果肿瘤位于肝脏深部，则腹腔镜下肝脏手术难以进行。  
   腔镜在消化道手术中的应用：腹腔镜手术已经覆盖了整个消化系统，几乎仅次于腹腔镜胆囊切除手术。目前迷走神经切断术，胃、十二指肠溃肠穿孔修补术等，由于其疗效确切、效果好，也已被广大腹腔镜外科医师所掌握。腹腔镜辅助下的胃大部分切除术、小肠部分切除及胃肠肿瘤切除，也取得了较满意的效果。腹腔镜胃肠道手术的方法呈多样化，如肠管离断后，可在腹腔内行肠管吻合术，也可提出小切口，在腹腔外行吻合；直肠癌手术，则可经肛门行吻合器吻合。消化道血供较肝脏等实质脏器少，较易止血，操作难度相对较小，但多数手术需做辅助性切口，另需备用昂贵的吻合器等。此外关于腹腔镜下消化道恶性肿瘤的根治问题，目前尚存在着争议。
    腔镜下阑尾和疝手术：尽管现在能安全有效的行腹腔镜阑尾切除术，且与传统的开腹阑尾切除术相比，腹腔镜下阑尾切除术有术后疼痛轻和腹腔内粘连减少的优点，但腹腔镜阑尾切除术一般需在全麻下进行，手术费用昂贵，故不可能完全代替传统开腹阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术主要用于诊断不肯定的患者，尤其是年轻女性患者。此外，肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术也具有手术创伤小和术后疤痕小的优点，腹腔镜阑尾切除术后，切口感染明显减少。而腹腔镜疝的修补，术后恢复较快，能使患者尽早恢复工作。但腹腔镜疝修补术一般也要在全麻下进行，且手术费用更高，腹腔镜疝修补术适用于腹股沟双侧疝和复发性疝。  
    腔镜在普外科其它疾病治疗中的应用：腹腔镜下肠粘连松解术，具有微创外科的优点， 可以部分代替开腹手术治疗肠梗阻和慢性疼痛，而且术后发生再粘连的机会较少。虽然已有腹腔镜膜十二指肠切除术的报道，但由于此手术涉及的器官和条件复杂，对手术要求高，与开腹胰十二指肠切除术相比尚未显示出其优越性，还需要进一步的探索。腹腔镜胰腺体尾部切除或合并脾脏切除术，目前报道的腔镜外科存在的问题及展望  
    腔镜的发展依赖两个条件，一是依赖于从事腔镜的外科医生的临床技术水平，二是腔镜器械的改进和更新。腔镜外科的技术性要求很高，目前国内腔镜外科医生的技术水平参差不齐，有的医院器械简陋而导致术后并发症屡屡出现，增加了病人的痛苦，也阻碍了腔腹技术在临床上的应用和发展。随着腔镜外科发展的需要，各种新的仪器不断出现，而每一次器械的改进，又能促进腔镜外科的发展。如超声刀，它把电能转换成机械能，从而使组织被切开或凝固，同时也无烟雾，无焦痂，对周围组织损伤也小，明显优越于传统的电凝刀。超声刀已被广大腔镜外科医师进行复杂的腹腔镜手术的必备器械。  
    以腹腔镜胆囊切除术为代表的腔镜手术，是近年来发展起来的一门新技术，它代表微创外科发展的方向。目前腔镜外科正在向纵横两个方面发展，①纵向方面：起步于胆囊切除，现在就腔镜手术技术而言，凡是开腹手术能做的手术，用腔镜手术都能完成。如胃癌根治术、子宫切除术等。②横向方面：除了普外科、妇科和泌尿科以外，目前胸外、骨科、甚至整形外科均已采用腔镜技术来完成多种手术。现在临床上越来越多的手术都采用腔镜手术方式进行，可以预见腔镜在外科工作中的地位和作用将会越来越重要。