脑性瘫痪早期干预模式对早产儿发育及预后的影响

顾汉现

脑性瘫痪早期干预模式对早产儿发育及预后的影响


[ 10-02-06 09:10:00 ] 作者：童雪涛，马贤芝，于海丽，张静，董海燕


【摘要】  目的： 探讨脑性瘫痪早期干预模式对早产儿发育及预后的影响。方法： 早产儿434例（除外先天畸形和遗传代谢性疾病）分为常规组和干预组，干预组早产儿出院后于家中在早期教育的基础上重点强化按摩、体操、动作和主动运动训练，出现运动异常者早期进行综合康复训练；常规组只接受常规保健指导。结果： 1岁时干预组早产儿智力发育指数（MDI）和运动发育指数（PDI）均高于常规组(P<0.01)，运动落后发生率低于常规组，两组差异有非常显著性(P<0.001)。结论： 脑性瘫痪早期干预模式可以促进早产儿智能和运动功能发育，并改善其预后。

【关键词】  脑性瘫痪； 早期干预； 婴儿，早产； 智力； 运动

　　［Abstract］Objective: To explore the effects of cerebral palsy early intervention model on development and prognosis of premature infants．Methods: Four hundred and thirtyfour survived premature infants，excluding those with congenital deformity and hereditary metabolic diseases，were randomly divided into two groups：intervention group and routine care group. The infants of intervention group received massageexercise and active motion training on basis of early education at home after discharged from hospital．All infants with abnormal motion manifestations were given appropriate rehabilitation training．In the routine care group，infants received routine care only. Results: At the age of 1, the average scores of mental development index (MDI) and psychomotor development index (PDI) were significantly higher in early intervention group than those in routine care group (P<0.01), and the incidence of hypoevolutism in motion development was lower in the intervention group than in the routine care group (P<0.001). Conclusion: Early intervention can promote intellectual development, motion development and prognosis of the premature infants.

　　［Key words］cerebral palsy；early intervention；infant, premature；intelligenc; motion
   
　　早产作为脑瘫、智力低下的重要高危因素已被国际公认。国外报道，早产、低出生体重对儿童智能和行为发育均有明显的长期消极作用[1],存活早产儿中有7.8%的智力低于正常[2]；国内研究提示，早产儿的伤残率和脑瘫患病率呈增加趋势[3]。2001年4月～2004年12月，对早产儿实施以强化动作和运动训练为主的早期综合干预方案,创建了产科与儿科结合，新生儿科与儿童保健科结合，儿童保健科与康复科结合，医院与社区结合的脑性瘫痪早期干预模式[4]，以观察早期干预模式对早产儿发育和预后的影响。

　　1  对象和方法

　　1.1  对象
     
　　收集胎龄不足37周（除外先天畸形和先天遗传代谢性疾病）存活早产儿434例，常规育儿组（常规组）家长无意愿参加早期干预指导的早产儿215例，早期综合干预组（干预组）家长积极参加早期综合干预的早产儿219例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  干预组管理及运转程序

　　1.2.1.1  孕期

　　开设孕妇学校进行产前教育，使孕妇了解孕期保健及相关医学知识，减少和避免高危因素对胎儿的损伤。 产科开展胎儿生长发育监测和干预，对有先兆流产的孕妇进行促胎儿肺成熟治疗。

　　1.2.1.2  新生儿期

　　新生儿科特设早产儿室，由专职医护人员进行治疗护理。每名早产儿出院前，由专职医师向家长交代早期干预的目的和内容，取得家长同意的，发放家长信，介绍干预方法和资料，并发放早产儿复诊卡，预约其于纠正胎龄满40周时回新生儿科复查，再次进行新生儿行为神经测查（NBNA），填写登记表，同时通知儿童保健科接诊，转入儿童保健科。

　　1.2.1.3  婴儿期

　　由儿童保健科负责早产儿的随诊检查及早期干预，并建立早产儿观查记录册。预约每位早产儿定期返院进行生长发育、营养状况和神经运动检查。纠正月龄6个月前为每月检查1次、6个月后基本正常者改为每两月1次，异常者仍为每月1次。从出院后1～2周开始，在对早产儿进行全面早期教育[4]的基础上重点进行强化运动训练，包括抚触、全身穴位按摩、被动体操，每天2次，每次5～15 min。并依据婴儿运动发育规律做俯卧抬头、拉坐、翻身、独坐、爬行、站立、行走的主动运动训练。在检查中早期出现肌张力异常、姿势异常、翻身异常及运动发育落后者及时转康复科行早期综合康复训练。定期组织家长接受培训，指导早期干预训练内容，及时反馈家长意见，做好家长心理指导，并提供交流、咨询场所。

　　1.2.1.4  康复及追踪工作

　　康复科负责早期出现异常神经症状儿童的门诊康复和家庭康复指导工作。脑瘫儿童须经神经科医生确诊后转入大连市儿童脑瘫康复中心治疗。社区服务中心（卫生防治站）协助早产儿的追踪工作，定期对儿科医务人员举办学习班，培训早期筛查、诊断的知识，便于在新生儿访视及预防接种体检时早期发现问题，并填写高危儿转诊卡及时转诊。

　　1.2.2 常规组管理及运转程序
     
　　孕期和新生儿期  宣教、指导、治疗方案与干预组相同，出生后接受相同的喂养、护理和婴儿保健指导。3、6、9及12月做神经运动功能检查，1岁时做智力测查。

　　1.3 神经运动功能检查
     
　　采用AmiolTison方法[5]及Vojta神经反射检查法[6]。

　　1.4 智力测查
     
　　采用中国标准化贝来量表，测定智力发育指数(mental  development index  MDI)和运动发育指数(psychomotive  development  index  PDI)。评价标准[7]：≥130分为非常优秀，120～129分为优秀，110～119分为中上，90～109分为中等，80～89分为中下，70～79分为临界状态，≤69分为智力缺陷。脑瘫诊断按《实用儿科学》第7版标准[8]。

　　2 结果

　　2.1 临床资料比较
   
　　两组在男女比例、胎龄、出生体重、胎数以及围产期孕母和新生儿情况的差异均无显著性（P>0.5），见表1和表2。干预组和常规组各发生HIE 19例和15例，颅内出血16例和17例，差异无统计学意义（P>0.5），资料具有可比性。表1  干预组和常规组临床资料比较（略）注：(1)为χ2值，(2)为t值;括号内为发生率（%）。表2  干预组和常规组孕母情况和新生儿出生后窒息情况比较（略)注：异常妊娠包括胚亡,习惯性流产,死胎、死产等；孕期并发症包括妊高症、糖尿病、其他内科合并症。

　　2.2 1岁时MDI和PDI分值
     
　　MDI比较两组差异有显著性，干预组为（93.84±9.89）分，常规组为（91.4±12.34）分；PDI比较两组差异有非常显著性，干预组为（97.53±9.71）分，常规组为（88.1±11.20）分。干预组有向中上水平分布趋势，两组MDI在90～109分值段比较差异有显著性（表4）；PDI两组比较，110～119、90～109、80～89、70～79各分值段均有非常显著性差异（表5）。干预组运动发育落后9例，常规组40例，差异有显著性(P<0.001)。表3  1岁时MDI评价(略)注：（1）两组比较，P＜0.05。表4  1岁时PDI评价(略)注：（1）两组比较，P＜0.05。表5  门诊康复组和家庭康复组异常神经征象持续时间（略）

顾汉现

脑性瘫痪早期干预模式对早产儿发育及预后的影响 2


　　2.3 早期异常神经征象及干预效果  
     　　
　　干预组早产儿中，6个月前出现的异常神经征象按出现频率排序为：头竖立困难、足背屈角>70°(正常<70°)、踝阵挛、拇指交叉到掌心、激惹哭闹、跟耳征角小、内收肌角小、脶窝角小、对光及声反应差、膝反射亢进，自然活动低、3～4个月持续手握拳、围巾征过小、嗜睡、不哭和直立剪刀样。初始出现异常神经征象的月龄（均为纠正月龄）：早期干预组出现异常神经征象者共144例，1月龄出现异常80例，2月龄出现异常18例，3月龄出现异常21例,  4月龄出现异常12例，5月龄出现异常8例，6月龄出现异常5例；异常持续时间：经正规家庭早期训练指导后复查，1～2月龄前恢复23例，2～3月龄前恢复18例，3～4月龄前恢复10例，4～5月龄前恢复9例，5～ 6月龄前恢复6例；余78例中，要求坚持家庭干预25例，门诊干预53例，门诊干预康复者异常征象恢复较快。从表5中可见，门诊早期干预，尤其运用综合康复的手段对早期异常神经征象及运动落后的纠正效果较家庭干预好。

　　2.4 脑瘫发生情况
     　　
　　干预组发生脑瘫2例，常规组为5例。7例脑瘫患儿胎龄在26～35周，体重1 200～2 600 g，孕母妊高症2例次，孕母多次妊娠5例次，其中合并孕母习惯性流产1例次，既往死胎1例次，新生儿重度窒息2例次，颅内出血1例次，双胎4例次。干预组2例患儿在1月龄时即出现异常神经征象，经家庭早期干预后仍持续存在。

　　3 讨论

　　3.1 家庭干预转为医院康复的时机
     　　
　　近年来，有关早期干预促进早产儿、高危儿智能运动发育的报告较多，且单纯以家庭干预的方法不在少数。需要指出的是，在何种情况下必须改家庭干预为医院正规康复是值得探讨的，一方面要避免太重视治疗的作用，对自然可愈的小儿积极给予大量治疗，会给家长带来严重的不安和负担；另一方面是如何让不可避免发生的脑瘫儿及时得到正规康复治疗，以达到正常化和最大化的功能恢复[9]。本研究结果提示，具有以下征象时需列为重点监测对象。(1)早期多项异常，包括主动运动减少、反射异常、姿势异常、肌张力异常；(2)孕母重度妊高症、多次妊娠，或既往有异常妊娠史等孕产期高危因素者；(3)出生极低体重胎儿，胎龄小于32周者；(4)非单胎，尤其是合并有同胞新生儿死亡者；(5)合并新生儿重度窒息、缺血缺氧脑病、颅内出血等损伤者；(6)脑电图、头颅B超、CT、头颅磁共振明显异常者；(7)家长述喂养护理困难、过分安静或易激惹、3个月内反复惊厥者；(8)家庭正规训练指导2个月无好转，反而新增其他异常者。

　　3.2 强调运动训练和异常姿势的控制
     　　
　　以往报道中，对早产儿这一特殊群体的干预方法多延用足月儿的干预内容，但早产儿由于脑循环功能不成熟、脑白质易受损，从而影响小儿神经系统的功能，特别是导致运动发育障碍，表现出PDI指数低于足月儿[10]，适用于足月儿的干预方法却解决不了早产儿出现的问题。研究中采取的早期促进方案特别强化了早产儿早期动作和运动的促进，更多运用了早期康复的手段，解决一些早期出现异常神经征象的早产儿及中枢性协调障碍者，从促进结果来看，效果是满意的。
     　　
　　目前认为，早产儿易发生脑瘫的原因可能是[11]宫内缺氧引起早产及脑白质损害，早产儿的脑组织发育不完善，未成熟儿对产时、产后脑缺血更为敏感，脑瘫是整个产前、产时、产后综合高危因素共同作用的结果。引起早产的高危因素如孕母重度妊高症、宫内感染等，也是脑瘫的重要影响因素。本组发生脑瘫的7例患儿与以上研究吻合。由于本文样本例数较小，脑瘫的发生率无统计学意义，但是从干预组中部分非脑瘫患儿出现早期异常神经征象看，1岁时虽然这些征象消失，但分析这些异常神经征象消失的原因，有些可能和神经系统成熟有关,有些却可能因早期干预后使脑功能得到代偿而异常征象消失。
     
　　脑瘫早期干预在管理模式上运用了产科和儿科，临床和保健，保健和社区的多专业、多学科、多部门相结合的管理模式，使宣教、筛查、干预、治疗、追访各环节能环环相扣，运转程序畅顺可行，真正做到了早期发现、早期诊断和早期康复[12]。表明早期干预可以促进早产儿智能发育，通过早期动作和运动能力的强化训练，可以大大提高早产儿的运动发育，也提示通过早期干预可以有效康复早期可疑脑瘫儿，从而降低脑瘫的发生率。

【参考文献】
  　　[1]Yothy A,Raogn, Kumar KS,et al．Translocation Down Syndrome[J] . Indian Med Sci,2002（56）:225-229.

　　[2]Daily DK,Ardinger HH,Holmes GE. Identification and evaluation of mental retardation[J].Am Fam Physican,2000(4):1062-1064.

　　[3]李燕春.脑性瘫痪的致病因素及防治[J].中国康复理论与实践,2003(4) :204.

　　[4]鲍秀兰，孙淑英，虞人杰，等. 塑造最佳的人生开端[M].北京:中国商业出版社,2002:1903-1906.

　　[5]Claudine AT, Ailbert Grenier. Neurological assessment during the first year of life[M]. New York: Oxford University Press,1986:46-95,182-191.

　　[6]李树春.小儿脑性瘫痪[M].郑州：河南科学技术出版社，2000:209-229.

　　[7]范存仁．婴幼儿智能发育测验手册[M]．北京：团结出版社，1988:38-164.

　　[8]林庆．脑性瘫痪．见：胡亚美主编．实用儿科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2002:103-177.

　　[9]胡莹媛.小儿脑瘫的早期诊断和康复治疗问题[J].中国康复理论与实践,2005(9):777.

　　[10]周丛乐.早产儿脑白质损伤的发生、预后、及病因探讨[J].中华围产医学杂志,2003(6):325-328.

　　[11]罗燕斐．小儿脑性瘫痪病因研究进展[J]．国外医学妇幼保健分册，2000(2):86-87．

　　[12]童雪涛,董海燕,李爱荣，等.临床、保健、康复相结合的脑性瘫痪早期干预模式[J]. 中国康复理论与实践,2003(5):276-278.