出血性脑卒中后痴呆病程发展特点的临床研究

顾汉现

出血性脑卒中后痴呆病程发展特点的临床研究


[ 09-08-16 15:31:00 ]   中国论文下载中心  作者：郭洪彬 杨树旭


【摘要】  　　目的　探讨出血性脑卒中后痴呆（PSD）的亚型分类及其各自的病程发展特点。方法　通过随访并行神经心理学等检查收集符合研究条件的病例，分别依据NINCDS－ADKDA及NINDS－AIREN诊断标准诊断可疑阿尔茨海默病（AD）型和血管的痴呆（VaD）型，应用统计学方法比较两个亚型发生痴呆的时间－效果曲线。同时比较手术组和非手术组中各亚型的时间－效果曲线。结果　经过Kaplan－meier生存分析，可疑AD型的平均发病时间为(17.19±2.20)个月，95%CI(12.89～21.50)，可疑VaD型的平均发病时间为（27.53±2.09）个月，95%CI(23.43～31.62)；两者的发病病程比较，差异有统计学意义(χ2=6.71，P＜0.05)；手术组和非手术组中各亚型之间比较，差异均无统计学意义（χ2分别=2.94、3.17，P均>0.05）。结论　出血性脑卒中后痴呆的神经心理学表现不同，分为可疑AD型和可疑VaD型，且可疑AD型痴呆发生的平均时间早于可疑VaD型痴呆发生的平均时间；手术不影响出血性PSD的病程发展。

【关键词】  脑卒中后痴呆 脑出血

　　Clinical study of developing features of post-hemorrhagic stroke dementia   GUO Hongbin, YANG Shuxu, WANG Yirong．Neurosurgery Department, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine; Sir Run Run Shaw Institute of Clinical Medicine of Zhejiang University，Hangzhou 310016,Ｃｈｉｎａ

　　Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To study the subtypes and developing features of post-hemorrhagic stroke dementia．Methods   Eligible cases were collected by following-up and neuropsychological tests，and their subtypes were divided into possible AD and VaD in terms of NINCDS－ADRDA and NINDS－AIREN respectively． The incidence time between the two subtypes, as well as between the operation group and non-operation group were then analyzed．Results  According to the Kaplan－meier analysis，the mean incidence time of possible AD was (17.19±2.20) months，95%CI(12.89～21.50); and that of possible VaD was （27.53±2.09）months，95%CI(23.43～31.62)．The difference between the two subtypes was significant(χ2=6.71，P＜0.05)．Conclusions   The presentation of post-hemorrhagic stroke dementia varies in terms of neuropsychological test significantly shifting from possible AD-type to VaD-type. The average developmental time of AD-type is earlier than that of VaD-type. Operation doesn't affect the development of post-hemorrhagic stroke dementia．

　　Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  post stroke dementia;　intracerebral hemarrhage

　　脑卒中后大约有30％的生存者发展为痴呆，即脑卒中后痴呆（post stroke dementia, PSD）[1，2]，而且脑卒中后痴呆在神经心理学方面的表现也不同。有人认为PSD一部分是血管性痴呆（vascular disease, VaD），一部分是脑卒中之前就已经存在但尚未有神经心理学表现的神经元变性即阿尔茨海默病（alzheimer desease，AD）在脑卒中之后继续发展的结果[2]。也就是说，脑卒中可能促进了AD的发展。PSD最常见于缺血性脑卒中的患者，特别是多发性脑梗死的患者。而对于出血性脑卒中之后痴呆的神经心理学表现特点很少报道。本次研究通过长期随访，收集到57例出血性PSD的病例，按照神经心理学表现的不同将出血性脑卒中后痴呆分为两个亚型，探讨出血性脑卒中后痴呆病程发展的特点。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　选择2003年12月至2008年2月期间对在浙江大学医学院附属邵逸夫医院因急性出血性脑卒中而就诊的病人进行长期随访，将57例患者纳入本次研究。入选病例均符合的选入条件是：①患者首次就诊是因出血性脑卒中，且随访3个月前曾经有CT或者MRI证实有出血性脑中风；②在开始随诊时患者没有痴呆；③经神经心理学等检查有认知功能下降，符合痴呆诊断标准。其中男性41例，女性16例，年龄48~91岁，平均年龄（66.41±9.60）岁。共有42人合并高血压；13人合并不同程度和类型的糖尿病（包括糖耐量异常）；24人有血脂升高，其中6人合并高胆固醇血症；26人嗜烟；14人嗜酒；7人并发有不同程度的缺血性心脏病，其中2人并发心肌梗死，1人安装了心脏起搏器； 4人合并房颤；6位患者合并有一次或以上的缺血性脑梗死（首次脑卒中均为出血性脑卒中）；3人继发癫痫。依据患者脑卒中后是否行手术治疗，将57例患者分为手术组和非手术组。两组的一般情况见表1。两组在性别，有无合并高血压、糖尿病、高血脂，是否嗜烟、嗜酒，是否合并缺血性心脏病方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

　　1.2　方法　脑中风后痴呆的诊断依据的是国际疾病分类标准（第十次修订版）[3]。痴呆按神经心理学表现分亚型为可疑AD型和VaD型，分别依据的是美国国立神经病学、语言障碍和卒中研究所－阿尔茨海默病及相关疾病协会（national institute of neurological and communicative disorders and stroke; alzheimer's disease and related disorders association，NINCDS-ADRDA）标准[4]和美国国立神经病及卒中研究所－瑞士神经科学国际研究会（national institute of neurological disorders and stroke，association inter-nationale pourla rechercheetl Enseignement enneuro-sciences，NINDS-AIREN）标准[5]。记录两亚型发展为痴呆的时间，比较手术组和非手术组可疑AD型和VaD型PSD病程发展的差别，并绘制了两者的生存分析曲线。

　　1.3　统计学方法　在比较患者基线资料时，运用了卡方检验及其校正公式。利用SPSS13.0统计软件进行Kaplan－meier生存分析；比较两组病程发展的差别采用log-rank test检验方法。设P＜0.05为差异有统计学意义。

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出血性脑卒中后痴呆病程发展特点的临床研究(2)


　　2　结果

　　2.1　发生痴呆的时间4.5～47个月不等，在这57例病人中，前12个月内有16例病人（其中AD有9人，VaD有7人）出现痴呆，12至24个月内又有12例出现痴呆（其中AD 7人，VaD 5人），17例在24至36个月内出现痴呆（其中AD 4人，VaD 13人），12例在36至48个月内出现痴呆（其中AD 1人，VaD 11人）。总共有21例表现为可疑AD型，有36例表现为可疑VaD型痴呆，可疑AD型和VaD型的生存分析曲线见图1。

　　由图1可见，可疑AD型和VaD型两者的非痴呆曲线差异有统计学意义(χ2=6.71，P <0.05)。可疑AD型的平均发病时间为(17.19±2.20)个月，95%CI(12.89～21.50)，可疑VaD型的平均发病时间为（27.53±2.09）个月，95%CI(23.43～31.62)。

　　2.2　手术组的32人中，12人表现为可疑AD型，20人为可疑VaD型；非手术组的25人中，9人表现为可疑AD型，16人为可疑VaD型。手术组和非手术组的可疑AD和可疑VaD的生存分析曲线见图2、3，两者的病程发展特点比较，差异均无统计学意义（χ2分别=2.94、3.17，P＞0.05）。

　　3　讨论

　　脑卒中是老年人致残的一个主要原因，脑卒中后痴呆一直是一个高发且不容忽视的问题，发病率高达21.50％～31.81％[1、6、7]。但是，已有研究的研究对象均主要是缺血性脑卒中的患者，或不分脑卒中类型，也很少从痴呆发病的时间——效果的角度进行分析。本次研究即是根据出血性脑卒中后痴呆的临床表现和发生痴呆的时间的不同，将PSD分为可疑AD型和VaD型，发现两者病程发展特点有显著差异。这与Altieri 等[6]以缺血性脑卒中为主的研究结果相似。Barba R等[2]研究了349例脑卒中的患者，包括缺血性和出血性脑卒中，通过统计两型脑卒中后痴呆的发病率而得出脑卒中后痴呆与脑卒中的类型无关的结论，这与本研究结果相互支持。

　　对于痴呆致病因素和发病机理近年来已有进展。一些血管性痴呆的患者可同时存在有神经元变性相关痴呆的病理改变，即所说的“混合性痴呆”。混合性痴呆是从病理学角度界定的，在临床上很少能获得病理学方面的资料，因此很难诊断。在本次研究中有21例可疑AD型的出血性PSD在临床上倾向于AD，即混合性痴呆，也就是在卒中前就已经存在的AD等变性疾病的早期病变继续发展的结果[2]；还可解释为：脑可不断的发生淀粉样变性而不表现为临床上的认知功能下降[8]，但是如果在淀粉样变性的基础上并发脑血管意外，破坏了脑的代偿机制，痴呆的症状就表现出来了[9]。本次研究还分别对比了手术组和非手术组中可疑AD和VaD的病程发展特点，差异均无统计学意义（P均>0.05），提示手术与否并不影响可疑AD和VaD的病程发展特点。这可能是因为手术和脑卒中本身一样，它们的作用是破坏了患者代偿机制，并不导致神经元变性或导致皮质与深部结构之间的神经联系紊乱。

　　Altieri等[6]认为：脑卒中的发作与痴呆的发生的时间间隔或许是区别PSD亚型的一个重要方法，即在脑卒中后15～20个月内发生的痴呆可能是在以前变性的基础上发生脑血管意外而暴露出来的痴呆，即 PSD的可疑AD型；在15～20个月以后发生的痴呆，可能是PSD的VaD型。这里的“15～20个月”这个界限是近似的，与本次研究结果也并不完全吻合。倘若需要更为精确的的界限则需要扩大统计的样本含量。

　　了解了出血性脑卒中后各亚型病程发展的特点对于出血性PSD在病因学上的诊断有帮助，且有利于早期定性并采用不同药物进行干预治疗，尽可能地阻止脑血管意外的病人发展为痴呆。同时，出血性脑卒中患者在接受手术治疗时，更有可能获取患者的病理资料，对于痴呆早期的研究有利。

　　综上所述，出血性脑卒中后痴呆的临床表现不同，可分为可疑AD型和VaD型，而且两者的发病时间不同，脑卒中后2年内以可疑AD型为主，而2～4年内以VaD型为主。手术并不影响出血性PSD各亚型的病程发展，可能的原因是手术作为一种应激并不导致神经元变性或导致皮质与深部结构之间的神经联系紊乱。当然，本次研究还存在一些不足之处，需要进一步的研究包括扩大样本含量，获取脑卒中后不同时间的病理资料等。

【参考文献】
  １ Pohjasvaara T, Erkinjuntti T, Ylikoski R, et al. Clinical Determinants of Poststroke DementiaJ[J]. Stroke，1998，29 (1)： 75-81.

2 Barba R, Martinez ES, Rodriguez GE, et al. Poststroke Dementia : Clinical Features and Risk Factors[J]. Stroke， 2000，31(7)： 1494-1501.

3 世界卫生组织编．北京协和医院世界卫生组织疾病分类合 作中心编译. 疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本(ICD－10) [M]. 北京:人民卫生出版社,1996. 1- 987.

4 Mckhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diag-nosis of Alzheimer's disease :report of the NINCDS_ADRDAWork Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease[J]. Neu-rology, 1984, 34(7):939-944.

5 Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et al. Vascular dementia :diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS_AIREN International Workshop[J]. Neurology, 1993, 43(2):250-260.

6 Altieri M, Di Piero V, Pasquini M, et al. Delayed poststroke dementia: a 4-year follow-up study[J]. Neurology, 2004, 62 (12):2193-2197.

7 Censori B, Manara O, Agostinis C, et al. Dementia after first stroke[J]. Stroke，1996，27(7)：1205-1210.

8 Henon H, Durieu I, Guerouaou D, et al. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline[J]. Neurology, 2001, 57(7):1216-1222.

9 Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, et al. Brain infa- rction and the clinical expression of Alzheimer disease[J]. The Nun Study， JAMA, 1997,277(10):813-817.