科学预防癌症(现在史､既往史､个人史等)调查分析表简表

顾汉现

科学预防癌症(现在史､既往史､个人史等)调查分析表简表

顾氏科学预防癌症（现在史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史等问诊记录）调查分析表简表　 (婚姻生育史、家族史，下次需要时问诊调查)　

（原创　本表版权所有）

（2014-10-25初版，2015-10-26修订）

（详细的现在史、既往史、个人史、婚姻生育史、家族史问诊记录等对个人身体现状的深入判断等具有重要价值，故敬请详细、认真地填写、回答以下的每一个项目、每一个问题，谢谢合作！问诊记录内容对科学地预防癌症、促进健康长寿以及研究都是有帮助的。问诊记录内容将严格参照世界各国《医疗机构病历管理规定 等》保管及保密）

一般项目：
姓名              性别   　       公历        　年  　 月  　 日出生   
年龄     满    岁  　月  　　出生地:

民族  　     学历                  职业（工种等）               婚姻      　
病史陈述者       (如病史陈述者为非本人，就请注明与病人关系          对病情了解的可靠程度         )
            
电话号码                          携带电话                  
E-Mail                             微信 或 LINE 等

记录时间： 　   　 年   　月 　  日

1.现在史  现在的任何症状、体征、化验和其他各种医学检查（包括正常和不正常的）等都请记录写下：



2.既往史

　　（1）既往一般健康状况：

　　（2）有无患过肿瘤（良性肿瘤、    恶性肿瘤即癌症       ）、传染病、      地方病、       失眠症等和其他各种、各科任何疾病发病日期及诊疗情况         

（3）有无外伤、  手术史、  以及药物、食物和其他接触物过敏史等

3．个人史

出生喂养史：  顺产或难产         喂养方式（母乳、人工、混合喂养）   
生长发育史：    体格发育、     智力发育    是否得过多动症、自闭症等
预防接种史
平均每天睡眠       小时、  大约晚上     点钟睡觉
是否喜好烟、  酒、  茶、  咖啡、巧克力、可乐、健康食品等        用量

4．婚姻生育史、 5．家族史 (婚姻生育史、家族史，下次需要时问诊调查)　



本简表对防癌者身体情况有一个大概的了解，并分析后据此提出一些初步的防癌意见和建议。

欢迎将填好的表邮寄给我们（或传真电邮等也都可以）：

〒110-0005　東京都台東区上野6-1-6-903号
复康医学研究所

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顾汉现

复康医学研究所简介：

本所主要由中国复旦大学上海医学院和日本东京大学医学部等出身之研究人员组成，研究人员长年从事神经分子生物学、老年病学、肿瘤医学等方面的研究。