儿科临床合理用药

顾汉现

儿科临床合理用药


[ 09-08-25 09:24:00 ]    作者：沈刚


【关键词】  儿科 临床 合理用药

1  儿科临床药物治疗研究的对象和内容

    儿科药物治疗是儿科防病治病的主要手段，儿科药物是指主要用于儿童的药物。儿科临床药物治疗研究的对象广义上说应从胚胎、胎儿、新生儿、婴儿、幼儿、学龄前儿童、学龄期儿童到青春期儿童。按照我国习惯一般指年龄为0～14岁的儿童。

    儿科临床药物治疗研究的内容包括药物对机体（包括病原体）的作用和机体对药物的作用。

    药物对机体（包括病原体）的作用主要表现为药效学与毒理学。药效学主要指药物对机体的作用导致其生理功能的兴奋或抑制，对病原体通过干扰其代谢而抑制其生长繁殖等。但同一药物对不同组织器官可以产生不同的作用，且随着药物剂量的增减，生理功能的兴奋与抑制亦可互相转化（药物的双向作用）。一种药物对机体各组织、器官的作用也并非都相同，可对某一个或几个器官的作用特别明显而对其它组织器官则不明显（药物的选择作用），选择性高的药物一般不良反应较少，疗效较好，但这仅是相对的。一种药物仅有一种作用的情况很少，往往同时对几个组织器官起不同作用。药物对人体的作用，除了治疗作用外还有与治疗无关的甚至是有害的作用，包括副作用与毒性作用，故药物具有两重性，可治病，但使用不当亦可致病。

    机体对药物的作用主要表现为药物代谢动力学过程，即药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程，此过程与机体的生理机能有关。儿童是处于迅速生长发育过程中的不成熟机体，具有独特的生理特点，因而对药物具有特殊的反应性，不但与成人有很大差异，不同年龄阶段儿童之间亦存在一定差异。药物在儿童引起的不良反应与成人有所不同，其后果也往往比成人严重。

    因此，临床在治疗儿童疾病时，不仅要了解儿童的生理、病理和心理状态，还要掌握药物相关知识。 合理地使用药物，才能达到安全、有效、经济的药物治疗目的，这是我们儿科临床药师和医生、护理人员共同肩负的责任。

    2  新生儿生理与用药特点

    胎儿从母体娩出后，为了适应外界生存环境，新生儿生理功能需进行一个有利生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化，约在１个月内功能渐趋完善。这段生命时期称新生儿期，主要是肺呼吸的建立、血循环的改变、消化和排泄功能的开始等。迅速变化的生理过程是新生儿期的显著生理特点。

    新生儿期的生理和代谢过程处于迅速变化阶段，其体内的药物代谢动力学过程亦随之发生迅速变化。新生儿期药物的吸收、转运、分布、代谢、排泄等处置过程均有其特殊性。若将正常成人或年长儿的研究资料应用于新生儿，所给剂量和用法可能无效或引起中毒。新生儿剂量不能单纯以成人剂量机械地折算，也不能原样照搬年长儿剂量，必须考虑新生儿的胎龄和实足年龄所反映的成熟程度，根据药物特性按日龄计算，才能使剂量不至于不足或过大而影响疗效及发生毒性反应。

    2.1  给药途径与药物吸收

    新生儿除了一般的口服、注射、吸入、外敷等给药途径外，尚有哺乳给药，初生数日的新生儿还可作脐带血管注射。

    2.1.1  胃肠功能对口服药物吸收的影响  新生儿出生后胃肠道迅速发生显著的生理改变：①胃生理容量：出生后从第1 d到第10 d新生儿胃的平均生理容量分别为2、4、10、16、19、21、23、24、25、27 mL/kg；1岁小儿为45 mL/kg；成人为60 mL/kg。由于幽门括约肌收缩较强，贲门括约肌收缩较弱，以致胃内容物因哭闹时易反流入食道引起呕吐。②肠道：肠道长度新生儿约为身长的8倍，幼儿则为6倍，成人为4～5倍。大、小肠长度之比新生儿为1∶6，成人为1∶4。胃仅表现收缩而很少蠕动，胃排空时间长达6～8 h，因此主要在胃内吸收的药物，比预计的吸收更完全。小肠主要表现为分节运动，主要在十二指肠中吸收的药物吸收推迟，出现作用较慢。③胃液酸度：刚出生时，胃液pH>6，24 h内胃液酸度显著增加，pH降为1，因此在酸性环境中易失活药物此时不宜口服。随后胃酸分泌明显减少，出生后10 d，基本上处于无酸状态，以后酸度又逐渐增加，到3岁时才达成人水平。因此新生儿口服药物吸收的量较难预料，胃肠道吸收功能有较大个体差异。

    由于新生儿消化道特点，可使有些药物口服吸收量较成人增加，有些较成人减少，亦有一些与成人相似，还有些药物吸收不规则。因此，新生儿口服给药应充分考虑其生理特点和药物特性。

    2.1.2  用药部位的血流对注射给药的影响  新生儿平均心率为116～146次/min，心脏搏出量为180～240 mL/（kg·min），比成人多2～3倍。血流速度快于成人，循环一周仅需12秒，成人为22秒。新生儿肌肉或皮下注射后的吸收和成人一样主要取决于注射部位的血流速度。由于新生儿肌肉组织较少，皮下组织相对量较大，血循环较差，当这些部位的灌注减少时，情况较为复杂，药物可滞留在肌肉中，吸收变得不规则，难以预料。有时药物蓄积于局部，当灌注突然改变时，进入循环的药量可骤增，导致血药浓度升高而往往引起中毒，这种情况对强心苷、氨基糖苷类抗生素、抗惊厥药尤为危险。

    2.1.3  皮肤或粘膜对吸收的影响  新生儿皮肤、粘膜、肺泡等相对面积（m2/kg）大于成人或年长儿，且粘膜娇嫩、皮肤角化层薄，故药物外敷后被动转运吸收速度较快。某些药物可以通过粘膜或皮肤给药，如小儿口服滴剂、口腔膜剂、喷雾剂、通过直肠粘膜吸收的栓剂、微型灌肠剂、通过皮肤吸收的贴敷剂以及经皮给药制剂等。新生儿粘膜血管丰富，药物吸收迅速，是一种方便的给药方法。某些外用药，如滴鼻剂、滴眼剂等可因透皮吸收较多而引起不良反应，特别是有炎症或破损时局部用药过多，可使药物因吸收过多而引起中毒。

    2.1.4  特殊给药途径  初生数日内的新生儿，必要时可通过脐带血管内注射给药。某些药物，如红霉素可浓集于乳汁中，母乳中红霉素浓度较母亲血浆中的浓度高4～5倍，故必要时可通过哺乳给药。

    2.1.5  给药途径的选择  新生儿口服药物吸收差异很大，患病时口服吸收不可靠。肠粘膜炎症时，平时不吸收的药物也可吸收。肌肉注射或皮下注射，有时吸收不恒定，应视具体药物选择给药途径。静脉注射给药，药物快速进入血液，故新生儿重症时宜静脉给药。一般不用脐血管注射给药，因脐静脉给药有可能引起肝坏死，脐动脉给药则有可能引起肢体或肾坏死。新生儿服药（包括中药）方法，一般一剂可分为多次，在两次喂奶之间喂服，灌入奶瓶代替平日之喂水，令其吸吮。

    2.2  影响药物分布与转运的主要因素

    药物作用主要取决于靶器官中游离药物的浓度及维持时间的长短。药物的分布及转运与体液、组织血流量、药物蛋白结合率、体内脂肪含量、膜通透性等有关。特别是生理性水分布与蛋白结合率对药物分布容积关系更大，而这些因素新生儿与成人或年长儿有很大差异。

    2.2.1  体液  新生儿体液总量，一般约为体重的80%，未成熟儿可达 85%，新生儿细胞外液占体重的45%，约为成人的2倍，因此其间质液所含药物浓度将被稀释为成人的1/2。细胞内液占体重的35%，低于其他年龄40%，故细胞内液药物浓度相对较高，最大时可较成人高25%。早产儿体内脂肪含量低，仅占体重的1%，脂溶性药物不能充分与其结合，血中游离药物浓度升高。一般药物的分布容积（Vd）在新生儿期往往相对较大，药物排泄亦较慢，血浆t1/2亦较长，因此新生儿用药间隔时间应适当延长。新生儿脂肪比例小，某些脂溶性药物分布容积往往相对较小。影响t1/2的因素除了Vd，还有肾功能等，新生儿细胞外液比例高，对影响水盐代谢和酸碱平衡的药物较成人敏感。

    2.2.2  膜通透性  新生儿膜通透性高，血脑屏障功能低于成人，有些药物在脑组织和脑脊液中的分布较成人多。例如氨苄西林对脑膜炎的治疗较为有利。

    2.2.3  药物与血浆蛋白结合率  药物与血浆蛋白结合，是影响药物分布的另一重要因素。药物与血浆蛋白结合率取决于它们之间的亲和力（亲和常数）及血浆蛋白的量。白蛋白是结合容量最大的血浆蛋白。一般新生儿低蛋白血症，血浆蛋白含量较成人或年长儿低，足月儿37.6～37.9 g/L，早产儿35.5 g/L，且与药物的亲和力低，结合能力弱，因此血浆中游离药物浓度较成人或年长儿高。由于游离型药物比例较高，有较多药物透过生物膜进入组织。一般只有游离型药物才表现药理作用，尽管新生儿血浆药物浓度正常或低于正常，仍能导致更强的药理作用，甚至出现中毒，特别是一些蛋白结合率较高的药物。因此新生儿千克体重剂量应较年长儿或成人小一些。

    2.2.4  其他因素的影响  新生儿易出现血清胆红素生理性升高，一般在出生后2～4 d出现，称为生理性黄疸。也较易出现较高浓度的游离脂肪酸，且血pH稍低，它们也可置换与白蛋白结合的药物，使游离药物浓度明显增高，导致药理作用增强，甚至出现毒性。有些药物可与血清胆红素竞争白蛋白结合部位，将胆红素置换出来成为游离胆红素。新生儿血脑屏障功能不成熟，大量胆红素易进入脑组织引起核黄疸。例如磺胺类抗菌药物用于预防早产儿脓毒症时，可出现核黄疸。

    2.3  肝脏和酶系统的发育对药物代谢的影响

    药物代谢最重要的器官是肝脏。部分水溶性药物在生理酸碱度时，可以原形从尿中排出，但大多数药物则需要在肝脏通过药物代谢酶的作用进行氧化、还原、分解，再进一步与葡萄糖醛酸、乙酰基、硫酸酯、甘氨酸等结合后，失去活性，成为水溶性离子化代谢产物排出体外。药物代谢总速率取决于肝脏的相对大小和酶系统的活性。

    新生儿肝重约占体重的3.6%，成人约2%，新生儿肝重与成人比较相对较大，对药物代谢有利。但新生儿药物代谢酶系统发育尚不成熟，某些酶分泌不稳定或完全缺如，特别是新生儿早期。肝微粒体药酶在催化氧化、还原、水解反应中起重要作用的细胞色素P450、细胞色素C还原酶等，与成人相比，新生儿活性较低，使某些药物如地西泮、阿米妥、苯巴比妥、茶碱等代谢变慢，t1/2延长。葡萄糖醛酸转移酶的活性在新生儿很低，特别在新生儿早期含量极低，其活性按单位体重计算只相当于成人的1%～2%，使大部分需和葡萄糖醛酸结合失活的药物，在新生儿体内代谢减慢，t1/2延长，效应增强。例如氯霉素成人口服后代谢转化为氯霉素葡萄糖醛酸酯，约90%在24 h内由尿排出，但新生儿的结合与排出量不到50%，加上肾小球（排出游离氯霉素）、肾小管（排出结合型氯霉素）功能均低下，导致血中氯霉素浓度增高，若浓度过高，可引起心血管循环衰竭的“灰婴综合征”而死亡。初生几天内的早产儿如氯霉素剂量超过100 mg/kg，则容易发生此综合征。胆红素、类固醇亦需与葡萄糖醛酸结合生成不活化的结合胆红素排出，新生儿特别是新生儿早期体内较多的胆红素亦因葡萄糖醛酸转移酶活性低下而不能与葡萄糖醛酸结合排出，易引起黄疸甚至核黄疸。葡萄糖醛酸转移酶是结合反应催化酶中最重要的一种，新生儿出生时已有一定的硫酸酯化功能，以代偿葡萄糖醛酸转移酶活性不足而造成的解毒能力低下。新生儿肝脏乙酰化能力较弱，使磺胺类药物形成乙酰磺胺的作用较差，因而血中游离的与总的磺胺比例较年长儿及成人高。

    2.4  肾功能对药物排泄的影响

    肾排泄是药物排泄的主渠道。新生儿肾脏重量约占体重的1/125，肾小球数目虽与成人相等，但肾小球直径只有成人的1/2，肾小管长度仅达成人的1/10，肾小管发育差，毛细血管小，且分支少。由于肾发育不成熟，肾功能差，肾有效血流量只为成人的20%～40%，肾小球滤过率足月儿为5～7 mL/min，早产儿为3～5 mL/min，远低于年长婴儿、儿童和成人。新生儿肾小管排泌功能特低，仅为成人的20%～30%，新生儿肾清除率也远低于成人，因此主要由肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等和由肾小管排泌的药物如青霉素等的消除显著延长。例如氯霉素的t1/2新生儿为25 h，而成人为4 h，其清除率仅占成人的30%～40%。早产儿对青霉素类的清除，按体表面积计算仅为2岁小儿的17%。总清除率直接依赖于肾功能的地高辛，当肾小球滤过率降低时可致地高辛蓄积。一些以肾排泄为主要消除渠道的药物由于在新生儿清除率降低，t1/2延长，血药浓度较高，使药物有效作用时间延长而可能引起蓄积中毒。这类药物包括氨基糖苷类、林可霉素、SD、SMZ、TMP、异烟肼、地高辛、毒毛花苷K等。

    2.5  对药物反应的影响

    不少药物的毒性反应对新生儿较成人明显，例如过量水杨酸盐可引起代谢性酸中毒，而成人很少见到；对吗啡耐受性差，较易出现呼吸抑制；对洋地黄耐受性也较低。

    2.6  新生儿期应用某些药物时可能产生的不良反应

    2.6.1  高胆红素血症  新生儿胆红素与白蛋白结合不牢固，某些药物可夺取白蛋白，使游离胆红素增高，在血清总胆红素水平不太高的情况下极易发生高胆红素血症甚至核黄疸。竞争力最强的有新生霉素、吲哚美辛、水溶性维生素Ｋ、西地兰、地西泮等；较强的有磺胺类药物、水杨酸盐、苯甲酸钠咖啡因等；较弱的有红霉素、卡那霉素、氯丙嗪、肾上腺素等。这些药在新生儿有黄疸时应慎用甚至禁用。

    2.6.2  高铁血红蛋白血症  新生儿高铁血红蛋白还原酶活性低，某些有氧化作用的药物可能引起新生儿高铁血红蛋白血症。例如磺胺类、氯丙嗪类、对氨基水杨酸盐、非那西丁及其他硝基化合物等。

    2.6.3  溶血  先天性6磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的新生儿，可在某些药物作用下引起溶血。这类药包括水溶性维生素Ｋ、抗疟药、磺胺类、呋喃类、对氨基水杨酸、阿司匹林、非那西丁、氯霉素、新生霉素等。

    2.6.4  其他可能对新生儿产生不良反应的药物  氢氯噻嗪能抑制碳酸酐酶活性，可影响新生儿呼吸暂停的恢复，并能使游离胆红素增加，还具有光敏作用，故新生儿应禁用。有的外用药如新霉素软膏、红汞、硼酸、乙醇等可通过皮肤吸收，1%阿托品滴眼液等可通过粘膜吸收而引起新生儿中毒。

    3  婴幼儿生理与用药特点

    婴幼儿期包括从出生1个月至3岁儿童。此期儿童体格发育显著加快，各器官功能渐趋完善。体重除了初生数日呈生理性下降外，头3个月以平均每周200～250 g 即每月800～1 000 g的速率增加，3～4个月约为初生的2倍，以后渐慢，3～6个月平均每月增重500 g，6～12个月平均每月增重250 g，1周岁体重约为初生的3倍，2周岁约为4倍。这一时期生长迅速，要密切注意有些药物可通过不同机制影响儿童发育，如四环素类药物、类固醇、某些含激素的制剂等，还须警惕某些中枢抑制性药物对智力的损害。婴幼儿对药物的毒性反应或过敏反应可以是明显的或不明显的，特别是中枢神经系统的毒性，一旦神经受损，终身残疾。使用这类药品，要严格掌握指征，必要时应进行血药浓度监测。

    这一时期是主要的哺乳期，要注意药物通过乳汁进入婴儿体内的后果，母亲用药或吸咽，可使药物浓集在乳汁中。

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儿科临床合理用药(2)


    3.1  药物吸收

    婴幼儿对药物的吸收与成人也不尽相同。口服药物的吸收与胃肠道生理特点有关，婴幼儿胃内酸度仍低于成人，3岁左右才达成人胃液pH；胃容积1岁时达40 mL/kg左右，但仍小于成人；6～8个月胃肠开始蠕动，胃排空时间较新生儿缩短，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿，但仍比年长儿和成人慢。对危重病儿，为及时达到有效血药浓度，宜用注射方法给药。婴幼儿期还易发生消化功能紊乱，要注意与急慢性胃肠炎、药物引起腹泻等的区别。

    3.2  药物分布

    儿童的体液总量从新生儿的80%，到1岁时降到70%，仍高于成人的55%～60%。细胞外液从新生儿的45%，到6个月时为42%，1岁时为35%，均高于成人的20%，水溶性药物在细胞外液浓度被稀释。新生儿脂肪含量随年龄增长而有所增加，幼儿脂溶性药物分布容积较新生儿期大。婴幼儿体液调节功能较差，细胞外液比重又大，其水和电解质代谢易受疾病及外界因素影响，要注意脱水时药物分布和血药浓度的变化。婴幼儿血脑屏障功能较差，某些药物可进入脑脊液。

    3.3  药物代谢

    婴幼儿期药物代谢的主要酶系肝粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟。特别是使药物和葡萄糖醛酸结合的酶的活性，在胎儿期缺如，新生儿期日趋完善，而到婴幼儿期已达成人水平。婴幼儿期肝脏的相对重量较大，新生儿期为3.6%，6个月为3.9%，1岁时达到4%，约为成人的2倍，因此，幼儿药物的肝脏代谢速率高于新生儿，亦高于成人，使很多以肝脏代谢为主要消除途径的药物t1/2短于成人。

    3.4  药物消除

    婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6～12个月可达成人水平，肾小管排泌能力在7个月～1岁也接近成人水平。肾脏在全身的比例，婴幼儿期为0.7%，1～2 岁0.74%，略高于成人的0.42%。由于婴幼儿药物肝脏代谢速率与肾排泄快，一些以肝脏代谢为主要消除渠道的药物总消除速率也较成人快，使不少药物t1/2短于新生儿，如茶碱新生儿t1/2为13～26 h，幼儿为4.6 h，成人为5～10 h。

    3.5  药物与哺乳

    母乳是新生儿的理想食物，大多数药物均能从母亲血浆转移到乳汁中。虽然母乳中药物浓度不高，但新生儿肝、肾功能相对不健全，有可能发生药物蓄积，且新生儿血浆中蛋白浓度较低，没有足够的血浆蛋白与药物结合，游离药物浓度相对较高，因此给哺乳母亲用药前，必须考虑药物对婴儿安全的影响。一般讲可以直接给婴儿应用的药物也可以给母亲应用；给母亲应用的药物婴儿通常不用，否则需查找此药在乳汁和婴儿血中浓度的资料作为用药依据。如缺乏资料，母亲用药期间最好考虑暂时人工喂养，否则需密切观察婴儿有无中毒症状。在母亲有效治疗的同时，为了减少对婴儿的危险，可考虑采取如下措施：①避免在血药浓度高峰期间喂乳；②用单剂疗法代替多剂疗法；③选用短效药物或其他较安全药物，例如母亲泌尿道感染时不用磺胺而改用氨苄青霉素代替等。

    4  儿童生理特点和用药关系

    儿童期包括3～12岁儿童，这一期的生理特点是生长发育较前缓慢，10岁前体重每年平均增长约2 kg。儿童期的末期，由于内分泌的改变使生长发育特别快，第二性征开始出现，进入青春发育早期，开始向成人期过渡。这一时期，可以说服患儿主动服药，对一般病症能用口服药达到治疗目的就尽量避免注射给药，以减轻患儿的痛苦与家长的负担。注意取量的准确性和防止药物误入气管或误用药品等意外事件的发生。

    儿童期新陈代谢旺盛，代谢产物排泄快，但对水、电解质调节能力差，易受外界或疾病影响引起平衡失调，如利尿剂可能引起低钠、低钾现象，低氧血症、酸中毒时可以增加异丙基肾上腺素的毒性反应，发生室性心动过速。特别要注意药物是否影响儿童听力、注意力、营养吸收等，长期用药是否影响生长发育，例如长期使用某些含激素的药物对生长发育产生的影响。这一时期容易产生各种意外中毒，必须注意用药安全。特别按体重计算的剂量，对年长儿有时剂量可能偏大，故一般在考虑年长儿药物剂量时可选用在有效剂量范围内偏小一些，并其总剂量不应超过成人剂量。

    儿童生理在各生长发育阶段变化显著，应用任何药物，都必须考虑到这些变化。

    5  青春发育期儿童生理与用药特点

    儿童进入青春期后，由于内分泌的改变，生长发育特别快，第二性征开始出现，各组织器官逐渐趋于成人。目前由于我国的传统习惯和医疗条件，该期的儿童患病不再纳入儿童专科治疗。

    6  儿科临床用药应注意的问题

    6.1  严格掌握适应症

    由于儿童正处于生长发育阶段，身体各方面比较娇嫩，组织器官尚不成熟，生理功能尚不完善，抵御外界侵袭的能力极弱。因此选择药物时应充分了解患儿的生理和病理情况，严格掌握适应症，精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物。特别要注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物，尽可能少用或不用。选用抗菌药物时，原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验的结果而定。急需治疗的患儿在未获得病原菌及药敏试验结果前，可根据患儿的临床症状、感染部位、发病场所、发病季节、原发病灶、基础疾病等认真推断最可能的病原菌，并结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，待获得细菌药物敏感试验结果后，应立即给予调整。

    6.2  根据儿童生理特点，选择适当给药途径

    给药途径不仅影响药物的吸收，也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点，慎重选择适当的给药途径。

    常用给药途径可分消化道给药和非消化道给药两大类。

    6.2.1  消化道给药  （1）口服给药：口服给药是最方便、最经济、最安全的给药方法，除了作用于胃肠道局部的药物外，都要经消化道粘膜吸收以产生预期的药理作用。口服给药的吸收可受许多因素的影响，不易溶解及吸收慢的药物可能吸收不规则、不完全；刺激性的药物可引起恶心、呕吐；易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服给药；食物等胃肠道内容物的量和性质可影响药物吸收；此外还受pH与肝首过作用的影响。由于影响口服吸收的因素较多，剂量不如注射剂准确，特别是吞咽能力差的婴幼儿，口服给药受到一定限制。（2）口腔给药：口腔粘膜上皮为多层扁平上皮细胞，仅舌表面及口唇部有角化现象，粘膜由脂质构成，能允许脂溶性药物通过。口腔粘膜分布有许多血管，口腔吸收药物通过颈内静脉到达心脏，不存在首过作用。口腔给药有舌下给药与颊粘膜给药。对于易在胃酸中灭活或存在首过作用而不适宜口服的药物可考虑口腔给药，如用于哮喘的异丙肾上腺素、治疗心绞痛的硝酸甘油等。（3）直肠给药：直肠在大肠下部，适用剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物从直肠下部吸收后，不经过肝脏直接进入体循环，从而可保证那些易在肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易于吸收，即分子型比离子型容易吸收。

    6.2.2  非消化道给药  （1）静脉注射：药物直接进入体循环，不存在吸收问题，且可准确调节剂量，还可用于注射大容量及有刺激性的药物，尤其适用于急救，但较易发生不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注射。（2）动脉注射：药物可直接到达作用部位，适用于某些肿瘤化疗药物，但操作复杂，不常使用。（3） 肌肉注射：水溶性药物很快吸收，其吸收与局部血流量有关，可注射中等容量药物，但不宜注射矿物油剂。（4）皮下注射：水溶液易吸收，也可用混悬液。不宜用于大容量药液，其吸收亦与局部血流量有关。（5）椎管内注射：药液直接进入脑脊腔，不易透过血脑屏障的药物可由此途径给药，也用于某些局部麻醉药，操作也较复杂。（6）呼吸道给药：经肺泡毛细血管吸收，吸收面积大、速度快，主要用于某些麻醉药与哮喘治疗药。如为固体药物，其吸收与颗粒粒径关系较大。（7）透皮给药：药物经皮吸收与药物分子量大小以及脂溶性等有关。透皮吸收比较安全、方便、病人痛苦少，但这种制剂工艺较复杂。目前已上市者不太多，但发展迅速。

    6.3  根据儿童的个体差异，严格掌握用药剂量

    儿科用药剂量的计算，历来是儿科医务人员十分关注的问题。用药后总希望病人体内的血药浓度尽快达到并保持在治疗浓度范围之内，为此需要根据药物代谢动力学参数，结合病人具体情况制定给药方案。积极开展血药浓度监测，根据测得的血药浓度设计和调整给药方案，是最有效的科学用药方式，但目前在我国一般医院普遍开展血药浓度监测还受到一定的条件限制，故主要还是以经验用药为主。由于儿童机体发育不够成熟，其药动学、药效学、药物感应性与成人相比都有它的特殊性，个体差异大，许多药物儿童剂量的计算，需视药物的性质而定。

    常用药物剂量计算方法种类很多，可根据药物的特性选用。

    6.3.1  根据儿童体重计算用药剂量  许多儿科常用药物的儿童与新生儿公斤体重剂量是已知的，对这类药物剂量的计算，比较简单，以公斤体重剂量乘以体重公斤数即可。这种方法比较方便、实用，是目前最常用的方法。儿童用量=儿童剂量×体重。

    （1）体重的估算：进行实际称量，结果准确，故为临床所常用。但对大多数门诊病儿，特别在冬季脱衣不便，实施称量有一定的困难，可根据年龄，对体重进行估算，视儿童营养状况适当增减。1岁以下儿童：

    1～6月各月儿童体重（g）=3000 g（出生时体重）+月龄×600 g

    7～12月各月儿童体重（g）=3000 g（出生时体重）+月龄×500 g

    1岁以上儿童：儿童体重（kg）=年龄×2+8

    （2）公斤体重剂量的选择：有些药物用途或给药途径不同，公斤体重剂量可能不同，需根据用药目的、给药途径选择相应的公斤体重剂量。有些药物，公斤体重剂量可在一定范围内进行选择，一般情况可选择中间平均值计算所需剂量。计算结果不一定是整数，为了方便用药需根据该药物制剂规格，稍加调整。年长儿，特别是学龄儿童，算出的剂量往往稍微偏高，可采用公斤体重剂量偏下或下限值。有时算得的剂量可能比成人剂量还大，实际给药时不得超过成人剂量。幼儿按公斤体重剂量计算所得结果，往往稍为偏低，可采用公斤体重剂量偏上或上限值计算。此外还需结合临床经验或病情适当增减，例如营养不良，对药物敏感性增加，应酌情减量，Ⅰ度营养不良者减15%～25%, Ⅱ度营养不良减25%～40%。有些药物，其公斤体重剂量在不同的文献有一定出入，可能是由于研究方法不同或个体差异所致，可进行比较研究后选用，一般情况可以近期国内权威性的文献为准，必要时可测血药浓度后选择。

    6.3.2  根据成人剂量折算  新药或其他缺乏儿童或新生儿公斤体重剂量资料的药物，可根据成人剂量按体重比例折算方法计算儿童剂量，但方法比较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时宜结合具体情况适当调整。儿童用量=成人用量×儿童体重/100。

    6.3.3  按体表面积折算剂量  按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各年龄段包括新生儿及成人的整个阶段。

    按体重折算剂量与按体表面积折算剂量，存在一定差异。一般认为体表面积法计算儿童剂量比较合理，但计算起来比较麻烦，其前提是需要准确的儿童体重与身高数值。实际工作中，对每一病人特别是门诊病人测量体重与身高较难做到，只能根据年龄估算，所以按体表面积计算剂量，不大方便，故临床上目前仍然较普遍采用按千克体重剂量计算剂量。

    6.3.4  利用小儿药物动力学参数计算剂量  近年来，随着临床儿科药学特别是儿童药代动力学研究的进展和儿童血药浓度测定的开展，利用儿童药代动力学研究得到的参数来设计临床给药方案，计算用药剂量，并根据血药浓度测定结果进行调整，使患儿体内药物浓度尽量达到有效治疗范围而又不引起毒性反应的水平上，并在此浓度范围内维持一定的时间，结果令人满意，使经验用药提高到科学用药的水平上。血药浓度测定普遍开展目前尚有一定难度。有些药物具有可测的治疗作用指标，如血压或心率变化等，可通过这些指标的变化来计算或调整剂量，不一定需要测定血药浓度；还有一些药物的作用与血药浓度关系不密切或系局部用药，也没有必要测定血药浓度。药物剂量与血药浓度及药物效应之间的关系还可受到药物的生物利用度、个体差异等因素的影响，情况较复杂。用药时如能运用药物动力学研究成果和参数，例如有效药物治疗浓度范围、半衰期等计算用药剂量，估算用药后某一时刻体内所剩药量或体内药物浓度，即使比较粗糙，亦有助于科学用药。

    6.3.5  其他  有些药物剂量适应幅度较大，如复方甘草合剂、驱蛔灵、硫酸镁等可按年龄递增。有些药物，如消化药、蓖麻油等仅分婴儿与儿童剂量，有些药物的剂量对整个儿童期都一样，如甲苯咪唑、大蒜素等，甚至和成人一样。有的药物应用目的不同，剂量亦不同，如阿司匹林。有的根据病情，剂量有所不同，如肾功能受损时，应根据受损程度减少剂量。所以，计算药物剂量时应根据具体情况进行分析，根据小儿生理特点、病情轻重、药物作用及适用范围，结合临床经验，酌情应用，不可机械地千篇一律。

    6.4  根据儿童和药物特点，注意给药方法

    6.4.1  根据儿童生理特点，注意给药方法  给儿童用药，应因势利导。根据儿童年龄不同阶段生理特点和自主能力不同，采取适当的给药方法。特别是口服药，新生儿、婴幼儿吞咽能力较差，吞服片剂有一定困难，且大多不愿服药，稍有不慎还可误入气管。因此新生儿和婴儿最好给予滴剂，幼儿可给予糖浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂，学龄儿童可给予片剂、胶囊等，并注意色、香、味，以减少或避免婴幼儿服药不合作等情况。喂药时还要耐心、仔细，防止药物的溅洒、量取误差等引起的给药剂量不准。同时口服给药要防止呕吐，切不能采取硬灌等粗暴方法，以防意外。

    6.4.2  根据药物特点，注意给药方法  （1）给药时间：特别是口服药，很多药物的吸收可受儿童生理变化和食物影响，因此根据药物的特点，制订给药时间非常重要，例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等，甚至与用餐间隔多少时间、睡前多少时间都应明确告知患儿家长和护理人员。（2）给药次数：药物都有各自的半衰期，应该根据药物的半衰期，制订给药次数，必要的话还应明确告知两次用药的间隔时间。（3）给药浓度和速度：由于各种药物的物理性质和药理作用等不同，注射用药时必须注意给药的浓度和速度，应严格按药物要求配置适当的浓度和给予适当的注射速度。（4）给药方法：现在有很多药物为了方便患者服用，减少服用次数，制成了缓释片，而且不少缓释片是不能分割或磨碎使用的，特别是儿童应用时应注意。（5）药物相互作用：药物不是用得越多越好。有许多药物之间是有相互作用的，由于相互作用可能出现作用增强而导致药物中毒，也可能出现作用减弱而导致治疗效果减轻或无效，有的也可导致注射液出现浑浊、变色等。药物品种用得越多，出现相互作用的几率越大，必须引起注意。

    6.5  严密观察儿童用药反应，防止药物不良事件发生

    儿童应激能力较差，对药物较敏感，极易发生药物不良事件，在用药期间应密切观察患儿用药后的变化，以免由于药物不良反应造成严重后果。