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发表于 2016-9-24 11:11:05
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只看该作者
山形医学 2012；30（2)：73-79
超速効型及び持効溶解型インスリンアナログの大量注射による
低血糖にグルカゴンが奏効した一例
田中英智＊，＊＊，＊＊＊，伊関 憲＊，坂下 徳＊，＊＊，佐藤建人＊，＊＊，
林田昌子＊，＊＊，篠崎克洋＊，大門 眞＊＊＊，加藤丈夫＊＊＊
＊山形大学医学部救急医学講座
＊＊山形大学医学部附属病院卒後臨床研修センター
＊＊＊山形大学医学部内科学第三講座
山形医学 2012；30（2)：73-79
要 旨
インスリンアナログを用いて治療している糖尿病患者の増加に伴い、インスリンアナ
ログを自殺目的に大量注射する症例の報告がある。今回、我々は超速効型及び持効溶解
型インスリンアナログを併用して大量注射した自殺企図の一症例を経験したので報告す
る。
【症例】36才、女性。２型糖尿病、うつ病で近医にて通院加療中。自殺企図にて大量服
薬し、インスリンアスパルト及びデテミルをそれぞれ約300単位ずつ皮下注射して、約10
時間後に救急搬送された。来院後、意識障害と呼吸不全のため気管挿管、人工呼吸器管
理とした。血糖値は21mg/dlであり、グルコース投与で血糖値は回復したが、その５時間
後に再度低血糖となり、経静脈的にグルコースの持続投与を行うも低血糖は遷延した。
このため、グルカゴンの静脈内及び筋肉内投与を行い、血糖値を維持できた。
【考察】インスリン大量投与時の低血糖においては高濃度グルコースの輸液投与が推奨
されている。高濃度グルコースを投与するには中心静脈路が必要となるが感染や血栓の
リスクがある。本症例では、グルカゴンを併用したことで中心静脈路を確保しなくとも
血糖を維持することができた可能性がある。グルカゴンはインスリン大量投与時の低血
糖に対して有用であることが示唆された。
キーワード：①大量インスリン注射 ②低血糖 ③自殺 ④グルカゴン ⑤２型糖尿病
は じめに
インスリンアナログを用いて治療している糖
尿病患者の増加に伴い、インスリンアナログを
自殺目的に大量注射する症例の報告が散見され
る。今回、我々は超速効型及び持効溶解型イン
スリンアナログを併用して大量注射した自殺企
図の一症例を経験した。本例では、遷延した血
糖降下作用に対して、末梢静脈路からのブドウ
糖液とグルカゴンの投与を行い、後遺症を残さ
ずに治癒したので報告する。
症 例：36才、女性
主 訴：意識障害
家族歴：父；糖尿病、胃癌、狭心症。母；糖尿
病、直腸癌。
既往歴：31歳、妊娠糖尿病
35歳、うつ病（近医にて薬物療法中）
生活歴：喫煙歴２～３本/日、16年間、飲酒歴な
し
現病歴：某日19時30分、自室で意識消失してい
る患者が家族により発見された。20時に当院
救急部へ搬送された。患者周囲に大量の空の薬
包〔アモキサピン（10mg）22錠、ミアンセリ
ン（10mg）９錠、パロキセチン（10mg） 28
錠、エチゾラム（１mg）28錠、トリアゾラム
（0.25mg）37錠、ブロチゾラム（0.25mg）12
錠、ロラゼパム（0.5mg）25錠、ニトラゼパム（５
mg）12錠。合計173錠分〕が発見された。
来院時現症：身長152.7cm、体重48.0kg、Glasgow
Coma Scale：E1V1M1，Japan Coma
ScaleⅢ-300、血圧120/68mmHg、心拍数 78
bpm・整、体温35.4℃、皮膚冷感著明。心電図
及び胸部単純Ｘ線写真では異常を認めなかっ
た。来院時の血糖は21mg/dlであり、その他検
査成績を表１に示す。
来院後経過（図１）：意識障害と呼吸不全をき
たしており、気管挿管の上、人工呼吸器管理と
した。大量の薬包とトライエージの結果から、
kiyoum-30-2-073to079.pdf
(365.79 KB, 下载次数: 62)
BZO,benzodiazepine;TCA,tricyclicantidepressant
HbA1cはNGSP（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram）相当値として表記。
HbA1c（NGSPequivalentvalue）（%） = HbA1c(JapanDiabetesSocietyvalue)(%)+ 0.4％
インスリン大量注射による低血糖の一例
抗うつ薬とベンゾジアゼピンの大量服薬による
急性薬物中毒と推定した。直ちに細胞外液を用
いて輸液を開始したが、血糖が21mg/dlであっ
たことから、50％グルコース20mlを静注し、
５％ブドウ糖液に変更した。その後、22時の時
点で血糖は100mg/dl以上で推移し、安定してい
た。
翌日３時に血糖値が47mg/dlと低血糖を再度
認めた。糖尿病にインスリンアスパルトとイン
スリンデテミルが処方されていたことから、自
殺目的にインスリンも使用されていたことが考
慮された。20％グルコース20mlの静脈注射を
３回施行し、持続点滴を10％ブドウ糖液に変更
するも、血糖値は上昇しなかった。そこで、グ
ルカゴン１mgを静脈注射にて投与したとこ
ろ、１時間後に血糖値は215mg/dlへ上昇した。
しかし、その２時間後には、血糖値は34mg/dlと
低下した。投与方法を筋肉内投与に変更し、グ
ルカゴン１mgを投与したところ、１時間後に
275mg/dl、投与３時間後においても193mg/dlと
血糖上昇効果は続いた。17時に、57mg/dlと再
度低血糖となったため、18時に３回目のグルカ
ゴン投与を筋肉内投与にて行い、19時に血糖値
181mg/dlと上昇を認め、以降低血糖は再出現す
ることなく、100mg/dl以上で安定した。第３病
日に意識レベルが改善し、人工呼吸器から離脱
した。
糖尿病について、後日近医より得られた情報
を以下に付記する。
２ヶ月前、かかりつけの精神科で高血糖を指
摘され、近医内科へ紹介された。BS353mg/dl、
血清Cpeptide0.9ng/mlであったが、抗GAD抗
体陰性であり、経過や家族歴よりインスリン分
泌能のやや低下した２型糖尿病と考えられた。
その後、インスリン療法が導入され、超速効型
インスリンアナログであるインスリンアスパル
ト（7-4-7-0）と持効型溶解インスリンアナログ
であるインスリンデテミル（0-0-0-7）で加療さ
れていた。
加えて、意識回復後の患者より確認したとこ
ろ、７月16日の午前10時頃に、自殺目的に大量
服薬（環系抗うつ薬、ベンゾジアゼピン系薬）
と使用中のインスリンアスパルト１本（300単
位）とインスリンデテミル１本（300単位）を皮
下注射した事実が判明した。
このことから、血糖降下作用は患者申告のイ
ンスリン大量皮下注射から約33時間持続した。
また、血糖維持のため合計293gのブドウ糖の投
与を必要とした。
考 察
本例の特徴をまとめると、①超速効型及び持
効溶解型インスリンアナログを大量に自己注射
していたこと、②抗うつ薬及びベンゾジアゼピ
ン系薬物の大量服薬をしていたこと、③低血糖
の治療にグルカゴンを用いたことが挙げられ
る。
当初、抗うつ薬とベンゾジアゼピンによる急
性薬物中毒と考えて治療した。来院時の低血糖
は、薬物中毒による意識障害から長時間食事摂
取不能であったことによる一時的なものと推定
した。そこで、50％ブドウ糖液20mlの静脈注射
をおこない血糖値は是正された。しかし、その
５時間後に再び低血糖が出現した時点では、家
族の話より糖尿病でインスリン加療中であった
ことが判明していたため、インスリンの大量使
用を疑った。血糖降下作用が長く遷延したこと
から、特に持効溶解型インスリンアナログの大
量使用が疑われた。実際には、回復後の患者よ
り超速効型及び持効型溶解インスリンアナログ
の両方を使用していたことが判明した。前述の
経過をたどったのは、作用時間の異なる２種類
のインスリン製剤を併用して使用した影響と考
えられた。
ここで、インスリンアナログの大量投与によ
る過去の症例（超速効型のみ使用例、持効溶解
型のみ使用例、両方を使用した症例）と本症例
の低血糖の推移を比較し考察する。
超速効型インスリンアナログの大量投与例に
ついて、インスリンリスプロ300単位を使用し
た須田らの症例では、約１時間40分後の病院到
着時の血糖は60mg/dlであり、血糖降下作用は
12時間であったと報告している１）。Brvarらは
300単位（インスリンリスプロ）を使用した症例
で、30分後の血糖は0.4mmol/L(7.2mg/dl)であ
り、11時間作用が持続したと報告している２）。
このため300単位の超速効型インスリンアナロ
グの血糖降下作用持続時間は約12時間程度と推
察される。本例では大量注射から救急部到着時
まで約10時間経過していた。本例での超速効型
インスリンの効果は、救急部到着時には残存し
ていたものと考えられる。
一方、持効溶解型インスリンのみを使用した
大濱らの症例（インスリングラルギン640単位）
では皮下注射６時間後より65mg/dlと低血糖を
来し、その作用時間は約51時間であったと報告
している３）。Luらの症例では、2700単位（イン
スリングラルギン）を大量注射後16時間してか
ら低血糖症状を自覚し、治療開始され血糖降下
作用は５日間続いた４）。このことより、来院時
の低血糖は持効型インスリンによっても引き起
こされていた可能性がある。
さらに、本症例と同様に、超速効型300単位と
持効溶解型300単位を用いた症例では、Tofade
ら ５） は 血 糖 降 下 作 用 持 続 時 間 が30時 間、
Fromontら６） が40時間と報告しており、本例の
33時間と極めて近い値であった。
これらより、本症例の低血糖は超速効型及び
持効溶解型のインスリン両方により引き起こさ
れており、一旦血糖が補正された後に、残った
持効溶解型インスリンの効果で緩徐に血糖降下
が進み、深夜になってから低血糖が再出現し
た。そして、その後の血糖降下作用の遷延は主
として持効溶解型インスリンにより引き起こさ
れたものと思われる。
これらのインスリンの大量投与による低血糖
の治療には、高濃度ブドウ糖の静脈内投与が挙
げられている７）。末梢静脈からは10％のブドウ
糖液までしか投与できないため、低血糖が改善
しない場合には中心静脈路の選択が推奨されて
インスリン大量注射による低血糖の一例
いる。実際に過去の多くのインスリン大量投与
症例では、中心静脈路から10％以上のグルコー
ス投与が行われていた３），８），９）。しかし、中心静
脈路の確保は侵襲性が高く、また血栓症やカ
テーテル感染等の合併症のリスクがある10）
。本
症例では、末梢静脈路からのブドウ糖投与のみ
では低血糖が改善せず、中心静脈路の確保を検
討した。
一方で、本例では多量のインスリン投与によ
り、グルコースが肝臓を始めとする細胞内に貯
蔵され、低血糖を来した機序が想定されてお
り、グルカゴンの使用により血糖が上昇する可
能性が考慮された。そこで、中心静脈路の確保
の前にグルカゴン投与を試みることとした。
グルカゴンは糖新生を促進するホルモンであ
る11）
。静脈注射、皮下注射、筋肉内注射のいず
れの方法でも投与可能であり12）
、投与量として
成人には１mgを20kg以下の小児には0.5mgを
投与する７）。グルカゴン１mgを投与したとき
に、血糖値が最大に上昇する時間は筋肉内注射
で26分、皮下注射で30分である12）
。このように
ブドウ糖の静脈注射よりも効果発現に時間がか
かることや、作用の持続時間が短いこと、イン
スリンの遊離を促す作用もあり、頻回の投与で
は効果が減弱する等の問題点がある。また、主
な副作用として嘔気、嘔吐が投与後１分以内に
おこる12）
。以上の点から従来は静脈路確保が困
難な状況下での緊急回避的処置とされていた。
このため過去のインスリン大量使用による重症
低血糖の症例での、グルカゴンの使用の報告は
ない。
本症例では中心静脈路を確保するまでの間の
試みとしてグルカゴンを投与したところ、著明
に血糖は上昇した。静脈注射時には速やかに血
糖を上昇させたが、その作用時間は短時間で
あった。一方で、筋肉内投与では比較的効果が
持続したことから、投与方法としては筋肉内投
与が有効であると思われた。今回のようにグル
カゴンの投与により末梢からのブドウ糖投与の
みで血糖管理が出来れば、中心静脈路の確保を
回避することができるものと思われる。
ま と め
我々は血糖降下作用が遷延したものの、末梢
静脈路からのブドウ糖液の輸液管理とグルカゴ
ンの投与で血糖を維持しえたインスリン大量投
与の一例を経験した。インスリン大量投与時の
低血糖において、グルカゴンの使用が血糖を上
昇させる一つの方法として有用である可能性が
示唆された。
参考文献
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http://www2.lib.yamagata-u.ac.jp ... m-30-2-073to079.pdf
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