睡眠呼吸暂停的治疗

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睡眠呼吸暂停的治疗

[ 11-08-28 11:46:00 ]    作者：刘海燕
  
【摘要】  探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床诊治进展进行综述，提示OSAHS对人类健康危害大，严重影响人类的生活质量。虽然OSAHS近几十年来取得了很大进展，但口腔正畸及矫治器，经鼻面罩持续气道正压通气（CPAP）治疗病人耐受率低，外科手术风险大，开发研制更安全有效的治疗方案是当前需要解决的主要问题。
【关键词】  睡眠呼吸暂停  治疗
        白天患者常有疲劳、昏睡、易怒和在不适当环境下入睡，这些可能是由夜间睡眠不足造成，或睡眠时由于夜间睡眠呼吸暂停造成血氧饱和度下降有关。失眠和精神紊乱常见，工作效率减退。可伴有高血压和肥胖，严重病例发展成肺心病。
        阻塞性睡眠呼吸暂停综合征习惯描述为在睡眠时鼻腔和口中气流停止超过10秒钟，5次/h。均发生于REM期中，每夜可达数百次，夜间症状除了每小时超过10～20次呼吸暂停外，其他很少见。
        1  临床资料
        1.1 病史  主要的症状是低而持续的打鼾，40～60岁多见，超重的男性中老年人更常见。临床特征是由响亮鼾声、短暂气喘及持续10秒以上的呼吸暂停交替组成，有频繁的时间延长的睡眠呼吸暂停(达到1分钟或更多)，呼吸暂停表现口鼻气流停止，但胸腹式呼吸仍存在。常由大声打鼾和喘息出现的短暂觉醒而中止。呼吸暂停亦可产生窒息感及伴随身体运动而突然惊醒，出现几次呼吸后再次入睡。睡眠时频繁翻身或肢体运动，可踢伤同床者；有时突然坐起，口中念念有词，突然又落枕而睡。白天感觉疲劳、困倦、没精神、晨起头痛、迟钝，以及记忆力、注意力、判断力和警觉力下降，在不适当环境下入睡，这些可能是由夜间睡眠不足造成。工作效率减退。失眠和精神错乱常见，可出现抑郁、焦虑、易激惹、口干、性欲减退和高血压等。严重病例发展成肺心病。睡眠不安、睡眠行走、遗尿是常见的。患者通常唤醒困难，酒精和镇静药物可加重睡眠呼吸暂停，上呼吸道感染产生的气道阻塞可出现体温升高。
        1.2 辅助检查  多导睡眠图是诊断本病的金标准。在每夜7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上，每次10秒以上，或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI；指全夜睡眠期平均每小时呼吸暂停和低通气总次数)>5次。低通气指呼吸气流减少50％以上时间超过10秒。NREM睡眠3、4期缩短，平均睡眠潜伏期常在10分钟以内，这期间动脉血氧饱和度下降，心律失常是常见的。
        2  治疗精要  
        任何气道梗阻应该处理它的基础病(如扁桃体切除术等)，对伴有慢性阻塞性肺通气不足的患者按照不同临床表现可选用吸氧，呼吸兴奋剂或机械通气。
        2.1 治疗可用非手术疗法
        2.1.1 减肥　肥胖者上气道周围脂肪沉积、管腔缩小，顺应性增加，吸气时易于陷闭。而且同时伴有功能残气和潮气量减少，可引起通气/血流比值失调和低氧血症。减肥后常可取得明显疗效，但部分患者难以长期坚持。

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      (2)氧疗　对于低氧血症患者可考虑低浓度氧疗，使Pa02保持在8～10kPa（60～75mmHg），除改善呼吸暂停时间和氧饱和度外，还可预防睡眠呼吸暂停引起的心动过缓、肺动脉高压和肺心病。
        2.1.2戒酒和避免应用镇静剂　酒精和镇静剂可降低上气道周围肌肉甚至颏舌肌活动诱发睡眠呼吸暂停。因此，避免睡前饮酒和服用镇静剂有助于睡眠呼吸暂停的治疗。
        2.2 普鲁替林(10～20mg)偶尔能帮助白天过度睡眠，但对睡眠呼吸暂停效果甚微。阿米替林25～75mg睡前顿服，以缩短 REM期。
        3  讨论
        睡眠呼吸暂停几乎都是由于上呼吸道梗阻引起，继续努力呼吸时，鼻和口中气流停止。脑干不自主的自动呼吸中枢引起的中枢性衰竭较少见。费力呼吸气流停止。区分这两种类型(或他们之间的关系)较困难，特别是因为睡眠期间脑干对于pH和PaCO2的反应是减弱的，咽部肌肉变得松弛。睡眠呼吸暂停可分为两种类型：
        3.1 中枢非阻塞性睡眠呼吸暂停  它可以出现在脑干损伤(肿瘤、损伤、多发性硬化等)包括低位延髓，神经肌肉通气衰竭，特别是膈肌麻痹。在睡眠期间当自动的皮层呼吸机制不再进行，造成低通气，低血氧，呼吸停止甚至出现死亡。通常白天睡眠正常但晨起可有头痛。在夜间需要某些类型的通气机制支持。
        3.2 阻塞性睡眠呼吸暂停  阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(ob- structive sleep apnea syndrome，OSAS)是睡眠期反复发生上气道狭窄或阻塞，出现鼾声和呼吸暂停，并导致白天过度睡意等。主要原因是鼻咽喉部结构异常导致上呼吸道缩窄，是睡眠中气道阻塞的主要原因。它可出现在儿童和成年人，可有家族史，男性更常见，症状随年龄的增长而加重。
        打鼾是常见的，特别是在男性，由于夜间咽壁塌陷气流受阻造成，在某些情况下可变成病理，出现一些症状，并威胁生命，如：鼻、颌骨、咽部的畸形。舌或腺体扩大。巨舌。过度肥胖(Pickwickian综合征)。Down综合征。肢端肥大症。甲状腺功能减退。Shy-Drager综合征。软骨发育不全。
        所有这些条件均有上呼吸道狭窄倾向，以至呼吸受阻，夜间出现睡眠呼吸暂停。然而许多患者无明显原因。  
参 考 文 献
[1]中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）.中华结核和呼吸杂志，2002，25（4）：195.
[2]王广发，边剑，宿利，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征严重程度与颈围体重的关系.中国医刊，2002，37（12）：28.
[3]张立强，姚婉贞，何权瀛，等.β2和β3肾上腺素能受体基因多态性与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的关系.中华内科杂志，2005，44（5）：334.（中国论文下载中心）