(脑科)颜文伟主任的几篇短文

顾汉现

(脑科)颜文伟主任的几篇短文


从五氟利多看临床实践
发表时间：2008-12-07 发表者：颜文伟 (访问人次：276)
　　五氟利多是一个老药, 不少医生认为它副作用太严重, 往往不予选用。连研制它的比利时杨森博士都不屑一顾地说:“我们早就把它丢掉了”。但是, 我却把它拣了回来, 而且用得很成功。有人问: 你根据什么理论? 我的回答是: 没有什么理论, 我不死扣书本, 我不盲目听信洋人, 我只相信实践, 只有反复实践才是检验真理的唯一标准。

　　话得从1984 年说起。我的一个老同学的外甥女患精神分裂症, 出院后就是不肯服药, 于是病情恶化, 再次住院。第2次出院后我就给她试用五氟利多, 每周20mg, 症状完全消失, 病情缓解得很好, 只是自知力没有恢复, 仍然拒绝服药, 而且处心积虑地防范母亲在饭菜中下药。为此, 她母亲只得把20mg五氟利多研成粉末, 加水调成糊状, 用针头吸入针管, 然后注入牛奶的塑料袋里, 使病人看不出破绽。就这样, 每周20mg五氟利多, 病情稳定, 正常工作, 太太平平地过了15年! 直到去年, 母亲患癌, 临终前才向女儿坦白说明, 之所以能够如此正常地生活工作, 就是靠在牛奶塑料袋里放了20mg五氟利多, 劝她今后能自己服药。然而患者并没有听话, 因此最近又旧病复发, 住进某区精防院。

从这个病例开始, 我通过10余年的反复实践, 发现国内外说明书上所写的剂量都不正确。实际上, 如果有效, 那么只需要每周20mg, 在用药1～2 周后就开始逐步见效。当然并不是个个病例都有效, 如果没效, 即使加量也无济于事, 徒然增加副反应。所以, 我自行规定: 五氟利多的治疗量是每周20mg,不准家属自行超量。我没有什么理论根据, 我没有引经据典, 不去查阅洋人的文献(实际上也根本没有这种文献, 这些年来有关五氟利多文献只有几十篇) , 这些是我自己的实践经验。到现在, 我已有几百例的实践。病例用多了, 使我对五氟利多这种药有了比较深刻的认识。

有一些病例出现丰富幻觉, 吵吵闹闹, 似乎非氯氮平才能解决, 而五氟利多这种长效药居然也能很快见效。有一些病例历用奋乃静、舒必利、氯丙嗪、氯氮平和利培酮, 均未见好转, 换用五氟利多, 居然幻听消失, 自知力恢复。有一个秽语抽动症患儿, 历经氟哌啶醇等种种药物治疗2 年, 仍然每天数十次至数百次地大声狂叫, 换用五氟利多后, 居然明显好转, 仅只偶尔叫一次, 已能上学念书。有一些患阿尔茨海默病的老人, 伴有幻觉和行为障碍, 用利培酮后副反应严重, 改用本药后幻觉消失, 行为恢复常态, 什么副反应也没有。

我认识到, 只要剂量合适, 五氟利多是价廉物美的好药。在后来的实践中, 我发现了一些问题。有的病人反映, 头1天晚上服药, 第2天上午有些心神不定、***不能; 而以后几天便逐渐减轻。看来这与五氟利多的药代动力学规律相符。五氟利多是一个吸收较慢、排泄更慢的药物, 半衰期约长达7天。我就考虑服药第2天上午的***不能, 可能正是药物血浓度暂时出现高峰, 超过了副反应阈值的结果。如果改成每周2 次, 每次10mg, 那就不会出现这个高峰, 理应减少副反应。是不是如此? 还得实践检验。不少病人反映, 这么一来, 什么副反应也没有了, 特别是不会嗜睡, 不会发胖, 精神也不像服氯丙嗪或氯氮平时那么感到压抑和迟钝。近百例的成功鼓舞了我, 能够找到一种价廉物美的药, 岂不是好事! 每月6 元药费, 就可以解决精神分裂症的治疗问题!

所以, 一批批病人前来求治。在实践中, 又发现了新问题。患者在病情缓解后, 原来没有副反应的, 此时会显得有些心神不定, 似乎药量又显得太大了一些, 实践告诉我, 可以把维持量减少到每周15mg, 也就是每周3 次, 每次5mg, 效果相当理想, 既能维持, 又没有副反应。能不能再减呢? 通过实践发现, 每周10mg 往往不足以维持疗效, 屡有病例因此复发。于是, 我认识到维持量不得小于每周15mg。有些家长给孩子按法服用五氟利多, 病情稳定, 十分满意。但是, 后来却又见复发了。什么道理呢? 原来, 患儿自以为病好了, 可以停药, 但又不敢因此与父母发生矛盾, 便偷偷地把小小的一片药藏在齿颊之间, 然后伺机吐弃, 而父母还以为发生了耐药现象。通过耐心的询问, 我证实了这种情况。于是, 告戒父母千万不可忽视, 必要时应该把药片研成粉末(此药不溶于水) , 以免藏药的可能。五氟利多的剂量必须仔细调整。如果做到了这一点, 往往能达到既没有明显副反应, 而疗效又好的地步。特别是没有氯氮平之类引致强迫症状的情况。如果没有做到这一点, 或者没有重视***不能副反应, 就有导致药源性抑郁的可能, 我在应用中遇到过几例。后来强调了这个可能, 便及时预防了抑郁的发生。

当然, 五氟利多并不是十分理想的抗精神病药, 但是如能应用得当, 可以说是价廉物美。从理论上来看, 它对5－HT2 受体基本上没有多少亲和力, 但却能很有效地缓解精神分裂症的症状; 这提示我们, 所谓DA 和5－HT2 双受体学说并不一定是真理。从应用五氟利多这么一个不屑一顾的小事, 使我体会到两点: 一是, 凡事应该首先考虑到病人的利益。用五氟利多这么价廉的药, 不会有药厂来赞助你出国, 不会有医药代表来给你送礼、请你吃饭。但是, 病人受益、病家拥护, 这对于一个医生来说, 是莫大的欣慰。另一点是, 作为一个临床医生, 就要像夏老所再三教导的, 不要脱离临床实践, 不要忽视临床实践。医生就应该会看病。能够用自己的知识和技术获得正确的诊断, 治好疑难杂症, 对病家是造福, 对自己是满足和欣慰。只会做研究, 而不会看病, 就不是医生。况且, 只有在临床实践中, 医生才能发现问题, 才能找到研究课题。我们不是为研究而研究, 临床研究是为了解决临床实践中的问题, 其目的不是为了提职称、加工资, 而是为了提高临床实践的质量, 多解决一些病人的问题。 说说五氟利多
发表时间：2009-01-01 发表者：颜文伟 (访问人次：386)
五氟利多原先是比利时的药厂继氟哌啶醇以后发明的一种长效抗精神病药，当时认为每周服药20mg，可以维持药效7天。但是因为服药第2天会出现药浓度高峰，就有坐立不安样的副作用，医学上叫做‘***不能’；于是比利时的药厂就放弃推广应用。我在多年应用过程中发现，如果改为每周2次，每次10mg，药浓度高峰就在产生副作用的浓度以下，那就什么副反应也没有了，而却仍有疗效。有的病人可能还有些坐立不安，我让他们改为每周4次，每次5mg，人人都能忍受，没有什么不良反应 。我又在临床中观察，增加它的剂量是否可以增加疗效？多年治疗经验说明，剂量加到每周30mg以上的话，徒然增加副反应，而不会增加疗效。所以我一直应用每周20mg作为有效治疗量；而维持量则至少每周15mg。有一位科学院老院士为他女儿把一粒五氟利多药片磨成粉末，用天平分成7份，每天吃一份，一点点副反应都没有，那是再好没有了，就是太麻烦。(见图1)

五氟利多是很专一地阻断多巴胺（DA）受体的药物，它对5羟色胺（5HT）受体几乎没有作用。由此看来，它（氟哌啶醇也是如此）能治疗精神分裂症，说明5羟色胺与精神分裂症实际上没有什么关系，看来只是药厂在事后为自己的药品想尽办法自圆其说而已。千万别以为国外的科学家都很正义，他们中有些人也完全会为金钱服务，这些大药厂卖的药这么贵，当然有钱去招聘‘御用科学家’了。与此相反，国产的五氟利多实在价廉，每个病人每月只要花5-6元就可以解决精神分裂症的问题。药厂因此也没有什么利润，往往一家家停产。2004年春，上海突然没有了五氟利多的供应，我只得给杨副市长写信，才恢复了供应。

五氟利多还有一个优点，是它不会阻断5HT受体，所以不会导致或加重强迫症。与之相反，新一代抗精神病药，多多少少都会出现这个问题，从我所遇到的，以氯氮平最严重，其次是利培酮、奥氮平。喹硫平和齐拉西酮究竟如何，还有待观察，估计不会例外。（见图2、3）

五氟利多不会增加体重，也是一个优点。

似乎五氟利多没有缺点了？不是，它对精神分裂症的疗效毕竟比不上奥氮平或氯氮平，所以‘打天下’还得靠它们，而‘保太平’可以靠五氟利多。我将五氟利多应用于成百上千个病例后，也曾见过少数几例精神病后抑郁，所以临床医生在应用时，也应该注意这种可能。

由于五氟利多不溶于水，没有味道，所以我认为药厂不必为它加上糖衣，白白增加成本！最好能做成5mg一粒，免得病家用刀分割。说明书也最好能改一改。希望病家能够给这些药厂提出建议，或许比我一个人提，更为有效。希望卫生系统的领导也能看到我的文章，了解到五氟利多能够很便宜地治疗精神分裂症，那么如果他们能像杨副市长那样作些指示，开些绿色通道，精神分裂症患者就可以得益了！
新药不一定是好药！
发表时间：2009-01-15 发表者：颜文伟 (访问人次：91)
有的医生或病人，总以为新药比老药好。在国际著名医学杂志“Lancet”（2009, 373:31）上，Leucht医生与精神药理权威Davis教授一起发表了文章（New generation antipsychotics versus low-potency conventional antipsychotics: a systematic review and meta-analysis.）

，对150项抗精神病药双盲随机对照试验（共计21533例），进行了荟萃分析（Meta analysis），评价了氨磺必利（舒必利家族的新一代产品，国内未上市）、氯氮平、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、舍吲哚（FDA未批准上市应用）、齐拉西酮、和佐替平等9种新药的总体疗效。结果发现，只有氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮等4种、优于老药；依功效荟萃分析的效应大小排列如后：氯氮平-0.52（-0.75到-0.29)、amisulpride -0.31（-0.44到-0.19), ,奥氮平-0.28（-0.38到-0.18)、利培酮-0.13（-0.22到-0.05)。他们建议临床医生要重新审视新老抗精神病药的效假比！

看来，这个报道，与我个人的临床经验完全一致。目前在国内，还是氯氮平、奥氮平的疗效比较可靠。

奥氮平的副反应主要是嗜睡和体重增加，比较可以忍受，比较容易达到有效治疗量（20mg/日）。氯氮平副反应较多，往往还只达到150mg或200mg，就再也加不上去了，但是它的有效治疗量是每日300-600mg（每粒25mg）！

喹硫平，没有800mg/日，很难解决问题，即使有效，也不够理想。齐拉西酮的优点是不增加体重，疗效不理想，EPS副反应相当多。利培酮的疗效比喹硫平或齐拉西酮好，但是副反应较多，对月经的影响无法忽视，出现TD的几率也较多。 在没有确诊前，不要随便应用抗精神病药！
发表时间：2009-01-08 发表者：颜文伟 (访问人次：307)
我认为，在还没有确定诊断精神分裂症之前，千万不要随便应用抗精神病药。有一些精神科医生在自己无法确定诊断时，往往为了应付病家，就给了舒必利。他满以为这种药品的副反应比较少，可以随便用；即使不是精神分裂症，而是抑郁症，用了也没有坏处。其实，舒必利只有比较专一的阻断多巴胺神经递质受体的作用，只能治疗精神分裂症，没有治疗其他精神疾病（包括抑郁症）的本领。舒必利的副作用是比较小，但也并非没有，我曾见到过它引起的严重锥外副反应，患者表现得像泥塑木雕一般；也见到过它所引致的抑郁。最成问题的是，它一下子治不好精神分裂症，但却会掩盖症状；于是，原先就因为表现不典型而暂时无法确定诊断，这下子，就更增加了困难。除了舒必利之外，也有人用小剂量的其他抗精神病药，也会产生同样的问题。因此，我在此呼吁精神科医生注意这一点；也建议病家在就诊时向医生问清已否确诊。如果是初次发病的精神分裂症，晚几天甚至几周开始治疗，没有什么关系！但是，如果误诊，就进退两难了。

曾有一母亲带女儿去某区的精神卫生中心找某院长作心理咨询。母亲说到，曾偶尔见到女儿在看书时笑了一笑；这位院长看了一眼在诊室另一端的那位女青年，看到她笑了一笑，于是就诊断她是早期精神分裂症，立即给予奥氮平口服。吃了两个月，头昏眼花，成天想睡觉。于是母亲带她来找我确诊。我告诉这位母亲，单凭‘笑一笑’，怎么可以诊断精神分裂症？！那位女青年说，自己有时想到以前与同学相处时的趣事，难免一笑；她根本否认曾有任何幻觉或妄想。我的判断是：1）可能是早期精神分裂症，但已由奥氮平治好了；2）可能根本不是精神分裂症，误诊了。最后决定：立即停用奥氮平，由家长注意观察，每月来一次门诊检查。如果是精神分裂症，必然会发作；否则，就不是了。几月后，未见任何异常。后来，每月随访，持续了2年余，女青年已上了大学，完全正常地生活和学习。我给了她们我的电话，嘱咐她们，如有异常，就与我联系，至今又已5年，没有任何问题！这个随访结果说明，那位院长当年是误诊了！多么可怕，否则那位女青年就不得不一辈子服药了！

精神分裂症是怎么一回事？
发表时间：2008-12-29 发表者：颜文伟 (访问人次：555)
一般人总认为，精神分裂症是心病，‘心病要用心药治’。其实不然，就像心脏病、肝炎、感冒、肺炎一样，精神分裂症是一种‘疾病’。实际情况是，这种‘疾病’表现出来的不是躯体症状，而是妄想、幻觉等心理上的症状；并不是心理问题或心理打击、造成了这种‘疾病’。精神分裂症的典型表现是：妄想、幻觉、思维散漫等所谓阳性症状，和情感淡漠、意志衰退等所谓阴性症状。所谓妄想，说得通俗些，就是无端地怀疑别人在害他，在跟踪他，在控制他。所谓幻觉，说得通俗些，就是无中生有地，听到有人与他讲话、有人评论他的行为、称为幻听；或者看到人影或图象，称为幻视。

为什么会得精神分裂症？主要有内因，因为他有精神分裂症病理基因。在全世界人口中，大约1%具有这种基因，容易患上精神分裂症。所谓心理应激或打击，只是诱因；对于精神分裂症的发病，诱因是可有可无的。如果患了精神分裂症，却去费力寻找这些诱因，那是白费力气。如果诱因是失恋，就此发了精神分裂症，即使让她赶快结婚，也治不好疾病。患了精神分裂症，随你怎样疏导、设法‘解开心结’，也无法治好他的疾病。因为这些都只是诱因。就像用打火机点了爆竹，即使把打火机丢了，爆竹仍会在空中爆炸。所以，我们说，必须解决内因，必须用药物或其他方法解决精神分裂症发病的内因，才能使疾病好转。

前面说到，精神分裂症患者都有容易罹患此病的基因。有的人，在上代亲属中就有精神分裂症患者，那么这种基因就是从上代遗传得来的。有的患者并没有这些亲属，那么精神分裂症病理基因是从哪里来的呢？我们要知道，就像眼睛大小、是否双眼皮等躯体特点，或者是否内向等性格特征，都被刻录在细胞核的染色体上，称为基因，可以比之为修造房屋的蓝图。父母在生育我们的时候，让受精卵的细胞，一分为二，二分为四，…，就像用复印机复印那样。有时，不明什么原因，在复印出的东西上，有某些地方出现了字迹模糊。这个模糊如果出现在无关紧要的地方，就没有什么关系；但若出现在有关思维等等的地方，那就形成了精神分裂症病理基因，称为‘基因突变’。

在人脑中有几亿个脑细胞，称为神经元，靠它们伸展出的神经末梢，与其他脑神经元联系，构成网络。但是它们之间并不像电插头与插座那样紧密，二者之间有一个间隙（称为‘突触间隙’），必须靠上一个脑细胞的神经末梢释放出神经递质（就像邮递员）来跨越间隙传递信息给下一个脑细胞。接受信息的地方称为‘受体’（就像信箱）。神经递质有很多种，例如多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）、乙酰胆碱（ACh）等等。上面提到的精神分裂症病理基因，就决定了多巴胺这种神经递质产量的多少，但即使较多，还不会立刻发病。然而，在某种诱因的‘扳机’样（就像用手指扳扣手枪的扳机）作用下，就释放出太多的多巴胺，乱送信息，于是就出现了无中生有的幻觉和妄想。从这里就可以看出，失恋等心理诱因只起了‘扳机’样作用，即使想办法解决这些心理诱因，也解决不了精神分裂症问题。必须从根本上解决多巴胺这种神经递质产量太多的问题，才能治好精神分裂症。一个办法就是修补或改造精神分裂症病理基因，称为基因疗法，目前还没有达到这个科学水平；我们只能从减少多巴胺传递这一个门路进行治疗。

抗精神病药的药理作用就是：阻断多巴胺受体，就像在受体这种‘信箱’上加盖子。信息不乱传了，疾病就慢慢好转了。但是，这些盖子会丢失（代谢排泄），所以，必须经常补充，这就是‘维持量’。有的医生说，吃两三年药，那是怕病人接受不了。实际上，如果没有新的科学发明（例如基因疗法），那就应该一直服药，预防复发为佳。
我对各种抗精神病药的评价
发表时间：2008-12-27 发表者：颜文伟 (访问人次：414)
抗精神病药有比较老的，一般都早在1960-1970年代上市，称为‘经典抗精神病药’；主要作用为阻断多巴胺（DA）神经递质的受体，使它们乱传的信息减少，于是精神分裂症的症状好转，特别是幻觉妄想等所谓阳性症状会消失。目前还在应用的有氯丙嗪、氟哌啶醇、三氟拉嗪、和奋乃静。由于氯氮平在1970年上市后，发现其疗效明显较好，但副作用较多。学者研究后，认为可能与其能阻断5羟色胺（5HT）受体有关（其实只是推测，实际上并非如此，因为不会阻断5羟色胺受体的氟哌啶醇、五氟利多、和舒必利也能治好精神分裂症，这就说明了问题）。于是在1980年代以后，研制成了新一代抗精神病药，优点是锥体外系副反应（EPS）较少，疗效较好；例如奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、和阿立哌唑等。

有的抗精神病药对于精神分裂症的疗效比较好、比较彻底，大多数患者在用药后能够完全康复，不但症状完全缓解，而且自知力也完全恢复（患者恍然大悟，知道自己因为生病才会精神失常，愿意较长期服药，以期预防复发）。有的药效则较差，只有一部分病人达到这个程度，多数在用药后，症状往往能够消失或减轻，但是仍然不承认自己患了精神病，不愿意服药，必须家属督促，甚至拒药弃药。

我经过多年临床应用，在同一位患者身上应用各种药物，认识到了这些药物的优缺点。现提供给大家作为参考：

在此我把疗效分成三等：1最好，3最差；把副反应也分成三等：1最少，3最多。



氯丙嗪 1950年代的老药，疗效3，副反应2，副反应主要有嗜睡、心率加快、体位性低血压、体重增加等，EPS不算严重，久用后有可能影响肝功能，因有嗜睡镇静作用，有助于睡眠和兴奋躁动的控制。治疗剂量为300-500mg/日，维持量为100mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。有注射剂。



氟哌啶醇 1950年代的老药，疗效2，副反应3，副反应主要是EPS，往往难以忍受，故在国内临床已较少应用，但常在药物试验中作为对照标准。对肝功能没有多少影响。不会导致强迫症状。不会增加体重。治疗剂量为10-20mg/日，维持量为2-4mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。有注射剂及长效注射剂。



三氟拉嗪 1950年代的老药，疗效2，副反应2，副反应主要是EPS，比氟哌啶醇轻，对肝功能没有多少影响。没有明显的嗜睡，所以不影响睡眠，不影响白天工作。治疗剂量为15-30mg/日，维持量为5mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。无注射剂。



奋乃静 1950年代的老药，疗效3，副反应2，副反应主要是EPS，比氟哌啶醇轻，对肝功能没有多少影响。没有明显的嗜睡，所以不影响睡眠，不影响白天工作。并不像它的译名那样地具有使兴奋者安静的特点。治疗剂量为20-60mg/日，维持量为4-6mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。有长效注射剂。



五氟利多 1950年代的老药，疗效2，副反应1。如每周一次服20mg，可有‘***不能’ 副反应（即心神不定）。如改为每周二次，每次服10mg，就没有副反应。治疗作用发挥得较慢，适用于维持治疗。不会导致强迫症状。不会增加体重。每月药费只要5元！



舒必利 1960年代的老药，疗效2，副反应1。特点是副反应少，但并非完全没有EPS。会大量增加泌乳素，因而对月经有较大影响，往往导致月经异常，久用后影响生育能力。实际上对抑郁症并无疗效，但是往往被错误应用。有注射剂。



氯氮平 1970年代的老药，疗效1，副反应3。副反应有明显嗜睡、心率加快、流口水、体重增加等。EPS很少见。治疗剂量为200-500mg/日，维持量为100mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。往往因为副反应而不能把剂量加到有效治疗量。如能达到有效治疗量，疗效较好。无注射剂。



奥氮平 在新一代抗精神病药中，疗效最好，与氯氮平可媲美，副反应2。副反应有嗜睡、体重增加，偶有***不能，较少见其他EPS。治疗剂量为10-20mg/日，维持量为5mg/日；不必分次服用，因有嗜睡，正好可以每晚一次服用。如长期用药，偶有致强迫或抑郁。无注射剂。对心脏功能无影响。对泌乳素影响极小，对月经基本无影响。



利培酮 虽然称为新一代抗精神病药，但有明显EPS，甚至有TD。对泌乳素影响较多，对月经有明显影响，女性几乎80-90%有月经异常。疗效2，并不理想，副反应3。治疗剂量为4-6mg/日，维持量为1mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。有口服水剂，及长效注射剂。如较长期用药，有致强迫或抑郁。



喹硫平 新一代抗精神病药，疗效为2，不够理想，副反应2。副反应有轻度嗜睡及体重增加，较少见EPS。治疗剂量为400-800mg/日，维持量为100-200mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。无注射剂。对心脏功能偶见QT延长可能。对泌乳素影响极小，对月经基本无影响。



齐拉西酮 新一代抗精神病药，疗效2，副反应2。副反应较少，但也有EPS，问题较大的是对心脏功能的影响可能较大，对QT延长可能较大，也就因为这一点，美国FDA推迟2年批准其上市，上市后规定必须在说明书上说明这一点。特点是不会增加体重。治疗剂量为80-160mg/日，维持量为40-80mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。有注射剂。



阿立哌唑 新一代抗精神病药，疗效2，副反应1。特点是副反应少，但疗效不见得很好。治疗剂量为20-30mg/日，维持量为5mg/日；不必分次服用，可以每晚一次服。无注射剂。



附带说明：锥体外系副反应（EPS）

脑中有一种脑细胞，个体较大，形状像个圆锥体，称为锥体细胞，负责发动肢体运动，位在大脑顶叶。举个例，在我们要把肘部弯曲时，必须由锥体细胞发出命令，让上臂前面的肱二头肌收缩。但此时必须同时让上臂后面的的肱三头肌放松。这种协调作用不是锥体细胞的工作，而是在黑质-纹状体这个锥体外系统的脑细胞负责的。它们是靠多巴胺（DA）神经递质来传递信息的。在服用抗精神病药，阻断了DA受体后，这种信息也就无法下传，于是协调作用就没有了，动作就显得僵硬，走路时手臂不会甩动，甚至发抖，称为锥体外系的症状。有些老年人患了帕金森病就有这样的表现。而由于抗精神病药引起的，就称为药物所致的类帕金森征--锥体外系副反应（EPS）。



迟发性运动障碍（TD）

有些抗精神病药会引发迟发性运动障碍，其表现为口唇及舌不自主的扭动，发展为两上肢的不自主运动，形式众多，有的是不停的扭动，有的是突然摆动。往往在不注意时出现，在注意时减轻；在睡眠时消失。如果及早停药，可在3月内好转。否则往往会持续终身。

我是怎样治疗精神分裂症的？
发表时间：2008-12-25 发表者：颜文伟 (访问人次：531)
精神分裂症的病理关键是，在脑神经细胞之间传递信息的多巴胺神经递质太多，于是无中生有地乱传信息，产生了幻觉妄想。我们目前的治疗方法是，用抗精神病药阻断多巴胺受体，减少太多太乱的信息传递，幻觉妄想就会很快消失，疾病就会好转。抗精神病药有经典的氯丙嗪等，和新一代的药物如奥氮平等。很多医生往往选用利培酮，但是我觉得它往往治疗得不够彻底，病情有所好转，而却不能达到‘自知力’完全恢复的程度。此外，有些还会发生迟发性运动障碍等副反应。所以我不选用。有些医生听从药厂的宣传，选用喹硫平，这种药往往要800mg/日才能见效。我比较喜欢用奥氮平，此药的优点是疗效较好，一个副作用是嗜睡，正好有利于病人的睡眠。另一副作用是增加食欲、增加体重；但若短期应用，问题不大。所以我往往让病人先每晚服10mg奥氮平，如果一周未见效果，加至每晚20mg。一般在2-3周便可缓解。我喻之为“用奥氮平打天下”，接着就可以“换用五氟利多保太平”了。具体方法是在逐步慢慢减少奥氮平剂量的同时开始服用五氟利多。五氟利多是一种长效药，原来的服法是每周一片（20mg），慢慢吸收、慢慢排出，可以维持药效7天。但是往往在服药第2天有心神不定的副反应。我就改变了服法：改为每周2次，每次半片（10mg），或每隔天服1/4片（5mg），就没有什么副反应了。此药还有一些其他药没有的优点：像氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平这些药，在较长期应用时可能导致或加重强迫症；而五氟利多却不会。五氟利多不致嗜睡，也不会增加食欲、增加体重。它可以说是价廉物美，每月只要药费5元！但是，我在前面说过，对于精神分裂症的急性发作，它的作用较慢，‘远水解不得近渴’。所以，我的方法是“用奥氮平打天下”，然后“换用五氟利多保太平”。多多少少病例解决了问题！

有人以为我是对这两种药的偏爱。其实我是经过很多病例自身对照得出的结论；也就是说，在同一个人身上换用几种药的结果。至于五氟利多，至少在我手里已经积累了几百例，保持几年至十几年完全健康。有一例已经16年，一直在上海某医院当内科医生，已经结婚、生子，正常生活和工作，就是靠每周2次、每次服五氟利多10mg！！

有的病人用奥氮平20mg，仍解决不了，可以加做MECT。我的一个亲戚就是如此，加做MECT 12次，全好了，换用五氟利多维持，已上班3年，一切正常。MECT很安全，没有什么了不起的副作用，每周3次，打一针，睡着了，再治疗；所以没有任何痛苦。治疗半小时一次。一般6次可以见效，如果有效，再做6次；如果未见效，不必继续。但是必须注意，治疗每周至少3次，否则接不上，效果不好。

请病家注意：治疗精神分裂症越早越好，一般说，发病2年以内的，在我这里，95%以上可以完全康复，恢复正常，再不复发。但是2年以上的，就不好说了。所以，在2年以内的，要用尽一切办法治好它，然后用五氟利多维持，可以保你这辈子太平！千万不要相信那些庸医说的服药3年，便可以停药！那是庸医害人！！五氟利多维持量是每周最少15mg,即3/4片。直到有新的发明出来，例如基因疗法，才可以有希望断根；否则，就得一直吃药预防复发。吃一点药，又没有什么副作用，可以不发病，有什么不好呢！！
精神外科的临床应用
发表时间：2008-12-07 发表者：颜文伟 (访问人次：195)
　　最近看到一个在精神外科手术后出现精神和人格障碍的病例（见本刊本期‘精神外科手术所致精神障碍1例’），才知道十多年前刚降温的精神外科手术热、又在升温了。有些地方的神经外科和精神科，正在网上刊登宣传资料。为了让年轻医生对此有一个比较正确的认识，想结合这个病例，介绍一些有关这方面的知识。

　　在我国进行精神外科的第一人，应该说是我院的老院长粟宗华教授。他当时施行的是‘额叶白质切断术’。该术的首创者是Moniz，他和神经外科医师Liman合作，用手术切断额叶白质的方法来治疗严重精神病患者，获得相当成功。后来，美国精神科医师Freeman和神经外科医师Watta共同设计了“标准前额叶白质切断术”，从1940到1955年，接受此种手术的、数已逾千；据Sargant统计，至1962年，英国施行各类精神外科手术已达15,000例，美国有50,000例之多。Moniz因此在1949年获得诺贝尔医学奖。但是，后来发现，有相当多的病人在此类手术后出现一些永久性的后遗症，其死亡率及严重后遗症至少达到6％，有些病例在术后出现了人格变态或痴呆。最著名的是美国前总统肯尼迪的姐姐Rose Kennedy因屡有冲动行为而被实施此种当时称为‘奇效’的手术，结果却终身住在精神病疗养院，根本无法正常生活。不少国家（如前苏联和美国的一些州）就此禁止了此项手术；我国虽然没有明文禁止，但从五十年代后就再也没有人从事此项治疗或研究。

　　我院建院多年来，‘沉淀’了不少难治的慢性精神分裂症病例，其中有的曾有多次严重的冲动攻击伤人行为，屡治屡犯，最后只得终日终夜用皮手铐进行‘保护’，囚禁在单人病室。1975年，我从国外资料看到，神经外科已经发展了立体定向手术方法；国外精神科医生也正在试用这种方法治疗难治性抑郁症和强迫症。有个别学者报道，精神分裂症病人的难治性冲动行为，在立体定向手术后，居然也会有所好转。于是，我就向当时国内神经外科开展立体定向手术的先驱、我的师兄华山医院神经外科的蒋大介教授请教，懂得了立体定向手术与当年的额叶白质切断术并不是一回事。在向夏镇夷老教授汇报后，征得两院领导同意批准，作为正式研究课题，才与华山医院神经外科合作、在全国首次进行第一例具有冲动行为的难治精神分裂症病人的立体定向手术治疗。当时参考国外有关报道，毁损的靶点有双侧扣带回、杏仁核、尾核下等6处；结果比较理想，皮手铐解除了，被称为‘老虎’的病例，不再无缘无故地冲动伤人。但是，精神症状并没有缓解，即使仍用抗精神病药，幻觉妄想也并未完全消除。十个病例都进行了手术，都取得了类似的疗效，研究达到了预计的结果，解决了严重冲动攻击行为的治疗问题，获得了上海市卫生局的科技进步奖。

　　这个消息不胫而走，随即在全国多所医院的精神科和神经外科一哄而起，为大量精神分裂症病人进行精神外科手术治疗。有的医院居然声称在院外等待手术的成千上万。记得有一次与翟书涛教授一起、在某医院对他们的精神外科手术治疗进行成果鉴定。据他们报道，手术后精神症状缓解消失的竟然多达85%，但从所提供的有效病例看来，很难说是标准的精神分裂症。我和翟书涛教授交换意见，对此达成共识：应该由全国精神病学会成立一个精神外科协作组，借以规范精神外科的研究和治疗；用翟教授的话说，“不能太热，应该泼点冷水”。

　　1988年11月在南京召开全国精神外科治疗首届研讨会，成立了全国精神外科协作组，组长是翟书涛和许建平（立体定向神经外科专家）, 我是副组长。由于制定了一些规范，并多次提醒兄弟单位严格掌握手术指证，那些热衷于手术的医生逐步认识到了手术效果并非原来想象的那么理想。这股精神外科热、从1990年后逐步降温。当然，也有一些比较规范的研究，其结果大多发表在“功能性和立体定向神经外科杂志”上。

环顾全球，国外的精神外科医生都认为，对于精神分裂症的疗效并不理想，所以从来没有人着眼于精神分裂症的治疗。历年来的报道都认为精神外科的适应证是难治性抑郁症和强迫症。所以，我在90年代曾与苏州广济医院神经外科刘建农主任合作，用立体定向双侧扣带回毁损术试治了难治性强迫症。记得第1例的效果实在令人鼓舞，当导针插到扣带束靶位、接通射频加热，患者报告强迫症状竟然立即消失。让患者痛苦多年的强迫思维在手术后会完全缓解，实在使我们惊叹。为此，我们还特地请夏镇夷老教授到苏州看了这位病人，夏老建议我们不要太兴奋，应该审慎对待，密切观察疗效是否巩固、有无不良反应。我们前后共试治了23例，其中18例出现不同程度的好转；但是无一例外、都在3到6月内复发，只得重新再用药物治疗。所幸的是双侧扣带回毁损术的不良反应较少，只有少数病例出现暂时的意识障碍和短时期的尿失禁。我也曾与美国精神外科医生多次进行交流，他们也有同感，认为手术虽然有效，但复发率很高，有的病例甚至两三次重复手术，仍未能解决问题。最近看到有的单位用g刀治疗难治性强迫症的报道，据称疗效十分理想；但是私底下询问与他们合作的医生，认为疗效并不巩固，大多复发。

　　至于精神外科治疗对于精神分裂症、究竟有多少疗效，至今国内还没有十分可靠的、科学的随访和分析。在网上看到，东北某医院院长认为，当初所谓精神分裂症病人在手术后痊愈的报道全是虚构。反正在门诊时，我们往往可以看到有些病例头上留有手术疤痕，而仍在服用大量抗精神病药，精神症状并未缓解。

　　最近，在网上看到一些宣传资料，现将有些学术内容的一份摘录于下：“ 常用的手术方法有：扣带回毁损术、内囊前肢毁损术、尾状核下传导束切断术、下丘脑后内侧毁损术等。不同的手术方式适合于不同的精神疾病:①扣带回毁损术适用于情感性精神障碍;②内囊前肢毁损术对强迫症、焦虑症、社交恐怖症及抑郁症有效;③尾状核下传导束切断术对慢性反复发作的抑郁症有效,也有报道可治疗强迫症;④下丘脑后内侧毁损术主要用于攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状的治疗。其中内囊前肢毁损治疗强迫症的显著改善率为82%以上,生活质量显著提高,93%的患者不再服药。对焦虑症及抑郁症也有较好的疗效,特别是惊恐、抑郁情绪、自杀倾向、疑病及躯体症状等改善率均在60%以上。慢性精神分裂症的部分症状也有显著改善,主要为情感反应及行为障碍、自言自语、无故发笑等,术后患者服药明显减少,易于管理。……①扣带回毁损术最大的手术风险是癫痫,短期副作用有轻微的精神错乱、情感损害及近记忆障碍,患者通常在术后数周内恢复。②内囊前肢毁损术疗效要好于扣带回毁损术,常见的副作用有短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍等,通常在数日内恢复。而少数患者可出现迟发动机缺乏、主动性差、人格障碍等较严重并发症。③尾状核下传导束切断术主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降,通常数周至数月后恢复。④下丘脑后内侧毁损手术副作用轻微,部分患者有轻度嗜睡特别是内囊前肢毁损所产生的迟发的人格改变、兴趣缺乏、行为障碍等,虽发生率在5%以下,但目前尚不清楚发生的原因及预防方法。”

　　一般说，这份宣传资料比较实话实说，但是它对于疗效似已有所夸大，国外公认的近期疗效不过30%，最多68%；对于手术风险也有所缩小，国外报道手术后癫痫的发生率至少2.2%，人格障碍可能多达6.7%以上。这些手术都是30年前、1970年代的产物，全都是对脑组织的毁损。宣传资料里所谓的“不同的手术方式适合于不同的精神疾病”，实际上并没有什么可靠的依据，当时为什么选用这些靶点，仅仅是根据一些动物研究结果。例如当年我们给冲动攻击病例选用毁损杏仁核，就是根据猫在杏仁核被毁损后不再易怒的实验。在手术后，病人比较温和、不再攻击打人，实际上也是一种毁损手术所致的人格改变。但遗憾的是，三十年来，在这些方面并没有什么进一步的研究和改进。

　　国外神经外科和精神外科已经认识到毁损手术的严重缺陷，已经把研究兴趣转到不是脑组织毁损的课题。例如深层脑刺激DBS，已从治疗帕金森症，转到试治难治性抑郁症；但是他们还仅限于研究，而不是作为抑郁症或强迫症的正规治疗，况且这种治疗可以随时撤消，恢复原样。最近，从著名科学杂志Nature（7月号）看到，有科学家给一名高位截瘫的病人在大脑运动区安置电极，录取单个或多个脑细胞的脑电波，予以诠释，结果使该病人能够凭其意念使电脑屏幕上的鼠标指针移动，借以操纵某些仪器或生活设施的开或关（见附图）。这才是真正有积极意义的精神外科手术和研究。希望对于精神外科有兴趣的医生能够扩大眼界，把精力转到有更积极意义的精神外科研究上去。同时也呼吁有关卫生领导部门能够重视精神外科这个角落，在这方面制定操作规范，起到积极引导并预防不良倾向的效果。

我们应该清醒地认识到，精神外科毕竟只是一项值得研究的课题，还不是可以大量从事的正规治疗。