200例颅脑损伤的CT诊断分析

顾汉现

200例颅脑损伤的CT诊断分析


[ 09-09-24 10:24:00 ]  


【关键词】  颅脑损伤 CT诊断分析

　　目前交通事故及其它机械创伤日益增多，其中以颅脑损伤较多见。作者自2005年5月至2007年3月通过对200例颅脑损伤患者的CT扫描分析，推断其预后并指导治疗，具有临床重要价值。报道如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组200例中男130例，女70例；年龄30d～75岁，以25～50岁最多；外伤原因以交通事故最多见，共160例。

　　1.2  方法

　　使用SIEMENS SOMATOM.AR.novaCT机，以OM 为基线，自颅底至顶部扫描，层厚、层距10mm，连续扫描10层左右。每层扫描时间为3s。

　　1.3  疗效指标

　　疗效：良好(恢复工作，读书)170例，中残(生活自理)12例，重残(需他人照顾)8例，植物生存2例，死亡8例。

　　2  CT表现

　　2.1  头皮损伤

　　82例(41％)主要有头皮血肿、头皮裂伤或头皮撕脱伤。CT表现头皮血肿为头皮局部限性密度增高影，可多发；帽状腱膜下血肿为头皮新月形较局限性密度增高影；皮下积气为点状，密度极低影，CT值大约-150～1000 Hu左右；皮下异物，大部分为多发点状密度极增高影，多为铁屑、沙子、碎玻璃等，少数表现低密度，如木屑等。

　　2.2  颅骨骨折

　　65例(32.5%)，其中额骨骨折7例、颞骨骨折20例、顶骨骨折5例、颞顶骨骨折l0例、枕骨骨折9例、颅底骨折14例。

　　2.3  硬膜外和硬膜下出血

　　CT表现最具有特征性，比较容易分辨，且能评估出较正确的出血量。本组硬膜外出血共15例(7.5％)、硬膜下出血5例(2.5％)。

　　2.4  蛛网膜下腔出血

　　蛛网膜下腔出血CT表现为高密度血液充填于脑表面的脑沟、侧裂池、基底池，严重可见于双侧，可单独出现(10例)，更多见于复合性损伤。

　　2.5  脑挫裂伤和脑血肿

　　脑挫裂伤后脑组织发生水肿、静脉瘀血、渗血及毛细血管散在性点状出血，病理上称为挫伤。当软脑膜和脑组织及其血管断裂时称脑裂伤，因两者多合并存在。脑内血肿多位于脑灰白质交界处、大脑深部结构及脑干6例(3％)。多引起大脑中线移位，病死率极高。

　　2.6  继发性疾病

　　为脑疝和梗死等。脑疝主要有(1)大脑镰疝：CT可见压力高的一侧被压至蝶骨大翼后方，侧裂池，大脑中动脉水平段及颞叶向后移位，侧脑室前角及体部超过中线向对侧移位。(2)天幕裂孔下疝：CT见中脑受压变窄，环池内可见下疝的沟回及海马回。(3)天幕裂孔疝：CT可见脑干上升，可在胼胝体部层面见到小脑蚓部，第三脑室及侧脑室上升及轻度扩大。(4)枕大孔疝：CT可见小脑延髓池均匀缩小，枕大孔内可见圆形或扁长舌状软组织影。如发现脑疝，应提示临床医生，已发生颅内压增高危象，导致病情急剧恶化。外伤性脑梗死是颅脑损伤1周后最常见并发症，CT表现为某一血管分布区边界不清的低密度区。

顾汉现

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　　3  讨论

　　CT 复查时机的选择及临床意义，本组资料显示，少数患者颅脑外伤后临床表现相当严重，但颅内血肿及脑挫裂伤等病变在CT检查中并不即刻显示出来，而是在数小时后才出现病变［１，２］。部分弥漫性脑白质损伤患者在外伤后24h内的CT表现与病情不成比例，常见患者伤后即刻昏迷并呈持续状态，而CT 扫查脑白质单发或多发小出血灶(＜2cm)，占位效应不明显、中线结构无明显移位，常伴有蛛网膜下腔出血、脑肿胀等［３］。应密切注意病情变化，及时作CT复查。本组200例分析结果认为，伤后2d内是病情发生变化最快时期，即使CT检查阴性，也应根据临床表现和病情变化，及时复查CT，以便尽早发现迟发性颅内病变。伤后7d内是迟发性颅内血肿、脑挫裂伤和硬膜下积液等病变好发时间，此时复查CT具有重要意义。外伤7d后再发生新病灶机会明显减少。

　　颅骨平片能较清楚显示颅盖骨骨折，对颅底骨骨折，由于颅底结构复杂，又互相重叠，病情危重不宜作特殊头颅检查，头颅平片难于显示颅底骨骨折线，检出率较低［４］。CT颅底横断面扫描，无骨质重叠，骨折发现率较平片高，能准确测量骨缝宽度，有助于骨缝分离的诊断。CT可准确测出凹陷性骨折的深度和异物的存在部位及脑组织是否受压及移位程度，CT显示颅内积气，气窦积液等骨折的间接征象更优于平片，能减少颅底骨折的漏诊率和误诊率。

　　硬膜外血肿、硬膜下血肿及硬膜下积液，常并发颅骨骨折及脑挫裂伤。颅骨平片发现明显的骨折应警惕有颅脑损伤的存在，尤其是硬膜外血肿的发生。血管造影表现为正常血管移位，患者出现双凸形或新月形无血管区，对硬膜外血肿和硬膜下血肿的诊断有帮助，但血管造影有一定创伤性、检查时间较长，不易诊断脑挫裂伤，脑内较小血肿，蛛网膜下腔出血等，现已很少使用［５］。CT可准确地反映硬膜外血肿及硬膜下血肿的病理特征，并可根据CT图像表现特点予以鉴别，利用CT密度分辨率高的特性，能区分血肿是积血、还是积液，确诊硬膜下积液，观察CT值的变化，可判断血肿的吸收或者是重新出血。

　　连续颅内CT扫描可及时发现脑内和硬膜外的迟发血肿，尤其是对有颅骨骨折的患者，为早期发现迟发硬膜外血肿，不论神经系统症状如何，均应行颅脑CT连续扫描。术后连续CT扫描可以查出手术部位的再出血和远离手术部位的迟发性颅内出血［６］。判断手术效果。连续CT扫描可帮助判断颅脑损伤严重程度和估计预后，其中发现弥散性蛛网膜下腔出血和在脑挫裂伤基础上逐渐加重的2个以上脑叶的水肿、脑室全部受压封闭是弥散脑肿胀的CT特征。

　　CT征象与病情严重程度及预后的关系，颅脑外伤CT表现多种多样，常见的有脑挫裂伤、颅内血肿及蛛网膜下腔积血等，其预后除了与临床表现密切相关外，与CT征象也基本一致。CT对颅脑外伤病变的显示是十分有效的，尤其对需要手术治疗的急性颅内血肿的显示效果更佳。因此，CT对颅脑损伤的诊断和估计预后具有重要意义［７］。本组资料显示：患者外伤后即刻昏迷或脑疝形成，CT检查常见大面积脑挫裂伤或伴急性硬膜下血肿、中线结构移位等复合伤或多发性损伤，预后不良，病死率达65％；若CT见脑干密度改变，脑底池显示不清或弥漫性脑肿胀伴小灶性脑内出血，蛛网膜下腔积血等，常提示脑干损伤或弥漫性脑白质损伤，预后差，病死率达75％，即使存活，常有严重的神经系统后遗症或成为植物人。外伤后患者神志清醒，以后逐渐出现神志朦胧、烦躁不安、甚至昏迷，或仅表现为头痛、恶心、呕吐等表现，CT检查显示硬膜外或硬膜下血肿，或伴小面积脑挫裂伤等，治疗效果较好，病死率为22％，这些患者在CT复查中常出现新的病灶或病灶增大，应密切注意病情变化。

　　CT在颅脑损伤检查中的价值和地位，颅脑损伤作CT检查是目前最为理想的检查方法，本院在CT检查过程中，灵活地掌握扫描的方法，如颅顶部外伤单纯的使用OM线扫描，对颅顶部的凹陷性骨折很难检出。作者使用扫描架向后或向前倾斜20°。颅底骨折使用薄层扫描，颅板横行的线形骨折，使用扫描架倾斜扫描，避免了扫描与横行线形骨折的平行而漏诊。

　　连续颅脑CT扫描可以观察颅内血肿的动态变化。临床实践证明，除颞区外，幕上血肿<30ml，幕下血肿<10ml，无明显占位效应，无明显神经系统症状或体征，患者GCS评分≥13分时，可先保守治疗，但在保守治疗的过程中，应随时严密观察病情变化，尤其是警惕颅内高压和脑疝早期征象，一旦病情恶化，应及时动态CT扫描，以早期发现迟发性颅内血肿［８］。在本组硬膜外血肿中，有40例是在CT的追踪观察中治疗，收到了良好效果。

　　硬膜外血肿与硬膜下血肿的鉴别，(1)形态不同：硬膜外血肿呈梭形、双凸形，内缘弧度与脑表面弧度相反。硬膜下血肿一般呈新月状，内缘弧度与脑表面一致。(2)范围不同：硬膜外血肿范围较小，一般不跨越颅缝，占位效应较轻，硬膜下血肿一般范围大，常跨越颅缝，占位效应明显。(3)合并症及外力作用点不同，前者一般不伴脑挫裂伤，外力作用点位于同侧，后者一般伴脑挫裂伤，外力作用点位于对侧。

【参考文献】
  　　1 严文远,杨文怡. 颅脑损伤的CT诊断. 贵阳中医学院学报,2003,25(2)：54.

　　2 周滨音,戴学元,裴永恩,等. 重型颅脑损伤CT表现与预后关系分析. 中国临床神经外科杂志 , 2000,8(2)：37～41.

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　　4 章威,袁坚列,刘继红. 颅脑损伤手术中即时诊治对侧迟发性颅内血肿. 浙江创伤外科 , 2001,6(3)：45.

　　5 褚光,郑伟成,任伟,等. 脑震荡经CT证实为颅内小血肿或轻度脑挫裂伤215例分析. 中国误诊学杂志 , 2001,1(1) ：71～72.

　　6 蒋小齐,施炜,耿建国. 颅脑损伤患者CT与MRI的比较.神经损伤与功能重建 , 2006,1(4)：213～216.

　　7 徐龙春,朱应利,许桂华,等. 多层螺旋CT对颅脑急诊检查的价值.中国误诊学杂志 , 2004,4(2)：245～246.

　　8 招建华,杜建文,鲍洪,等. 重型颅脑损伤术后并发大脑镰旁硬膜下积液的临床特点与处理.中国误诊学杂志 , 2004,4(2)：267～268.(转帖)