综合医院精神科会诊和门诊病人的差异

顾汉现

综合医院精神科会诊和门诊病人的差异


[ 09-08-16 11:39:00 ]    作者：陈小珍


【关键词】  综合医院 精神科会诊 门诊

鄞州人民医院于1985年设置了精神卫生科，是综合性医院中较早设置精神卫生科的医院。近几年，随着医院的发展和精神科方面需要的增加，我院精神卫生科工作量有了明显的增加，主要表现为精神科病房会诊量和精神科门诊数量均有较大的增加。精神科会诊和精神科门诊工作既有密切的联系，又有一定的不同。为探讨它们之间的异同，本次研究对临床各科请精神科会诊的195例病人，将其与同期在精神科门诊首次就诊的720例病人进行对照分析。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　选择2007年4月至2008年4月鄞州人民医院临床各科请精神科会诊的病人195例，和同期在精神卫生科门诊首次就诊的病人720例。精神科会诊组男92例，女103例，年龄15～85岁，平均年龄（51.71±18.62）岁，精神卫生科门诊组男322例，女398例，年龄12～81岁，平均年龄（41.80±15.83）岁，两组的性别差异无统计学意义（χ2=0.37, P＞0.05），年龄差异具有统计学意义（t= 6.80, P<0.05)。

    1.2　方法　比较两组病人精神障碍类别及使用的精神药物类别。

    1.3　统计学方法　采用SPSS 12.0统计软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　两组病人精神障碍类别比较见表1

    　　由表1可见， 会诊组占前三位的病种为神经症、脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍。门诊组占前三位的病种为神经症、心境障碍及心理生理障碍。

    　　会诊组的脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍及精神活性物质所致精神障碍，与门诊组比较，差异均有统计学意义（χ2分别=25.19、69.87、14.59，P均<0.05）。而心境障碍、心理生理障碍及一般心理问题，则门诊组高于会诊组，差异均有统计学意义（χ2分别=20.73、6.81、11.19，P均<0.05）。

    2.2　两组病人使用的精神药物类别比较见表2

    　　由表2可见，不管是门诊病人还是会诊病人，所使用的药物占前两位的均为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective 5 - serotonin reuptake inhibitor ，SSRI）或5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（5 - serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）类抗抑郁药和苯二氮卓类。会诊组排第三位的为非典型抗精神病药，而门诊组排第三位的为三环类抗抑郁药 (tricyclic antidepressants， TCA)。

    　　会诊组非典型抗精神病药、典型抗精神病药使用比率高于门诊组，差异具有统计学意义（χ2分别= 20.91、6.03，P均<0.05）；而TCA、苯二氮卓类及未用精神药物者，则门诊组高于会诊组（χ2分别=8.36、21.52、10.47，P均<0.05）。

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综合医院精神科会诊和门诊病人的差异(2)


    3　讨论

    　　近年来，精神障碍的发病率有逐年上升趋势，吴文源等[1]报道综合性医院住院患者中，精神疾病患病率为20%~70%，综合医院初诊患者分类中，略高于1/3的患者是躯体疾病，不足1/3的患者是心理疾病，即神经症，其余1/3的患者是与心理因素密切相关的躯体疾病，即心身疾病。

    　　从本次研究中可以看出，在综合性医院的精神科会诊和门诊中，排第一位的病种均为神经症。在会诊组排第二、三位的为脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍，而门诊组排第二、三位的为心境障碍及心理生理障碍。在综合性医院，病人基本上是因为躯体疾病或症状而住院，而门诊，也有相当一部分是由临床各科转诊，因而，综合性医院精神科处理的病人，与躯体疾病或症状关系密切，即使是焦虑症、抑郁症等，亦常主诉有较多的躯体症状，鉴别症状主要由躯体疾病还是由心理因素所致非常重要。另外，鄞州人民医院没有精神科病房，故发病率高的精神分裂症病人并不多。

    　　从两组病种的差异可以看出，会诊组器质性精神障碍的比例大，而门诊组功能性精神障碍的比例大。本次研究得出会诊组平均年龄明显高于门诊组，而且，随着年龄的增加，会诊的比率逐渐增加。会诊组器质性精神障碍，特别是谵妄的比率明显高于门诊组。这两点是由于住院患者年龄普遍较大，器质性疾病发病率高，而且器质性疾病总体上比门诊组要严重得多。王高华[2]和兰光华[3]分别在有关综合医院会诊联络5～10年的回顾性研究中发现会诊病人存在年龄升高、内科、老年科会诊比率增加的现象。本次研究也印证了这一事实。在综合性医院开展精神科会诊，需要有器质性精神障碍的扎实理论和临床基础，在对症处理精神症状的同时，要积极寻找导致精神症状的原因。在使用精神药物时，要充分估计精神药物对器质性疾病的影响及与相关药物的相互作用，注意用药的剂量和疗程。与此相关的，安全性好的非典型抗精神病药，会诊组使用比率高于门诊组。而且，器质性精神障碍往往只需短期用药，如病人处于谵妄状态，出现行为紊乱等，一般症状控制即可较快停药，故对价格考虑较少。但不管是会诊还是门诊的处理中，非典型抗精神病药的使用均已成为主流。

    　　SSRI和SNRI类抗抑郁药在两组的使用比例均相当高，两组无明显区别。这是因为综合性医院不管是精神科门诊还是会诊，均有相当多的病人表现为焦虑、抑郁及体检、各种辅助检查难以解释的躯体症状，SSRI及SNRI类抗抑郁药对这些症状均有良好的疗效，而且耐受性好。失眠为精神科门诊及会诊病人的又一非常常见且重要的症状，故苯二氮卓类的应用比例亦相当高。但门诊更多的为失眠症及焦虑、抑郁障碍伴发的失眠，而病房的这类病人除原来睡眠不好外，很多与躯体疾病导致痛苦，对躯体疾病的担心，环境的改变等有关。因为病人常对失眠的症状非常关注，希望改善的要求很迫切，为较快缓解病人这方面症状，医师常会选择使用苯二氮卓类。除因失眠而使用该类药外，不论病房还是门诊，均有很多是因为焦虑，包括少量惊恐障碍而使用苯二氮卓类。病房还有因急性兴奋躁动及酒依赖病人为缓解戒断症状而应用苯二氮卓类。

    　　综上所述，综合性医院精神科会诊和门诊病人的主要病种、主要使用的精神药物是相同的，因而，相同点是主要的。但这两组病人许多临床特征存在差异，导致用药也有一定的差异，差异最主要的原因在于器质性因素所起的作用是不一样的。因而，要搞好综合性医院的精神科工作，既要有专科医院医生所具有的功能性精神疾病诊治的技能，又要熟知器质性疾病相关的精神障碍的诊治。

    　　本次研究虽总结出精神科会诊与门诊的一些异同，并对原因进行了初步分析，但对原因的深入分析存在一定的欠缺，这是本次研究的不足之处。

【参考文献】
  １ 吴文源，季建林.综合医院精神卫生[M]．上海：上海科学技术出版社，2001.2.

2 王高华，黄永兰，陈振华，等．综合医院精神科会诊5年变迁[J]． 临床精神医学杂志，2001，11（4）：203-204.

3 兰光华，徐英，陈文，等．综合医院精神科会诊10年变化分析[J]． 苏州大学学报：医学版, 2003，23（5）：630-631.