不宁腿综合征的临床进展

顾汉现

不宁腿综合征的临床进展


[ 09-08-07 15:19:00 ]    作者：屈红


【关键词】  综合征


    不宁腿综合征（restless legs sydremes,RLS）又称多动腿或不安腿综合征,是一种常见的中枢神经系统疾病,分为原发性和继发性。1685年Thoms Willis首次描述该病的临床特点，主要表现为静息时下肢不适感，不能长时间静坐，晚间睡眠时加重，活动下肢后可暂时缓解。年龄愈大，发病率愈高。1945年Ekbom将其正式命名为不宁腿综合征［1］。迄今为止，人们对该病了解甚少，但是近几年，随着药理学、电生理学、核医学、神经解剖学等学科的发展，人们对该病的了解逐渐增多。本文收集了近些年来相关的国外医学文献，对其病因、诊断及治疗，简介如下。

    1  流行病学

    RLS在临床上并不少见。Hening等人依据最新研究方法和诊断标准评估总人群发病率为2%～5%,平均6%［2］，成人多见。研究显示有10%～28%的>65岁的老年人患RLS［3］，症状随年龄增加而加重，对老年人的生活影响较大。尿毒症患者中高达17%～57%［4］，缺铁性贫血患者有24%出现RLS［5］。

    2  病因和发病机制

    RLS的病因和发病机制目前尚未明确，一般认为与下列因素有关。

    2.1  遗传因素  50%以上的原发性RLS患者有家族史［6］。有报道称，阳性家族史成员发病率超过2/3。Boghn报道一个家族连续5代18个成员发病，呈染色体显性遗传［7］。Schols等研究发现RLS只见于SCA1、SCA2和SCA6，提示CAG异常重复扩展是SCA3患者发生RLS的原因，但证据不充分［6］。

    2.2  缺铁  早期很多学者认为RLS与缺铁有关，2000年RLS协作组对28例缺铁的RLS患者进行补铁治疗，并进行随机、双盲、安慰剂对照研究，发现少数患者无明显疗效。O’Keeffe等研究发现RLS患者的血清铁较正常人低［5］，但他未阐明缺铁在RLS发病中的作用。神经生理学研究发现铁是酪氨酸羟化酶的辅助因子，该酶是多巴胺合成的限速酶，且多巴胺受体D2是一种含铁蛋白，所以铁的缺乏影响多巴胺的合成和多巴胺的表达。因此，缺铁可能是通过影响多巴胺系统而参与RLS的发病。

    2.3  多巴胺系统障碍  近年来多巴胺系统与RLS的关系越来越受到人们的关注。Montplaisir等研究发现RLS患者CSF中多巴胺和其代谢产物高香草酸增多［8］，Sowers等研究发现夜间多巴胺浓度降至最低，此时正是RLS发作的高峰期，调查发现长期接触多巴胺受体阻断剂者，RLS发病率较高［9］。用18F-Dopa和11C-Raclopride PET扫描发现RLS患者D2受体的表达较正常下降［10］。有动物实验证实间脑的多巴胺细胞有纤维投射到脊髓，该处的病灶能引发大脑类似RLS的发作［7］，故有人认为黑质纹状体的多巴胺系统参与帕金森的形成，而其他多巴胺系统如间脑-脊髓的多巴胺系统则介导RLS的发生［11］。

    2.4  周围神经病变  RLS常是尿毒症、糖尿病、维生素缺乏、各种癌肿等疾病的并发症，这些疾病多能引起周围神经病变。许多患者存在感觉和运动传导速度异常，是否与周围神经病变有关，值得研究。

    2.5  其他  透析患者的发生率达20%～57%［12］，肾移植后症状减轻；孕妇发生率达19%，7%症状较重，96%在分娩后1个月内症状消失［13］；甲状腺机能减退者，RLS发病率增加［14］；也见于低镁、低叶酸。

    3  临床表现

    RLS在各个年龄组均可发病，但更多见于40岁以上的成人，女性略多于男性。可以为原发性，也可继发于尿毒症、缺铁性贫血、妊娠、癌肿等。疾病呈慢性进展，症状可有波动。主要表现为下肢难以忍受，难以形容的酸捆感、蚁走感、虫蚀感、瘙痒感、麻木，可伴有烧痛、刺痛、钝痛，偶有累及上肢，被迫移动受累肢体以减轻不适，休息时出现，活动后可暂时缓解，呈昼夜节律性变化，白天较轻，午后和晚间加重，夜间入睡后更明显。大多数都有睡眠中周期性动作（PLMS）［4］，包括足、趾类巴彬斯基征的周期性、刻板式的屈曲，睡眠时出现。PLMS在夜间成串发作，周期20～40s，患者常自述夜眠差，白天疲乏无力。PLMS患者的一般体格检查和神经系统检查多无阳性体征。

    4  诊断与鉴别诊断

    国际RLS协作组诊断标准［14］：（1）四肢感不适，下肢尤甚，如虫蚀、针刺、酸捆、蚁走感。（2）渴望移动下肢，可伴有感觉异常、感觉迟钝。（3）患者坐立不安，入睡困难。（4）静息时症状出现，活动后短暂缓解。（5）午后、夜晚、就寝时症状明显。RLS主要依据详尽的病史诊断。经排除与RLS相同表现的疾病，包括焦虑性神经症、周围性神经病、腿痛性痉挛、药物引起的静坐不能、抽搐等疾病［2］。

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不宁腿综合征的临床进展（续）

    5  治疗

    5.1  药物治疗  药物治疗原则：（1）继发性可治愈，原发性药物治疗只能控制症状。（2）药物应从低剂量开始，以上床或腿动发作之前1～2h用药为宜。（3）如果症状引起夜间唤醒应加大剂量，对一种药耐药后，可用另外一些代替。（4）2～3种药每月轮替使用既有效又能防止发生耐药，在重症病例尤其有效。

    5.1.1  多巴胺类  近年来，应用抗震颤药物治疗RLS取得良好的效果。1982年Akpinar首次报道左旋多巴对RLS有效。药物临床实验表明左旋多巴/苄丝肼（100/25mg～200/50mg）,左旋多巴/卡比多巴（100/25mg～250/25mg）能有效的控制症状，改善睡眠，降低PLMS指数。但多巴类药物可能会出现：（1）反跳现象：逐渐撤药后症状加重；（2）强化现象：药物疗效减低，症状加重，每日出现症状的时间更长，甚至有时在下午出现，累及的范围更广［9］。一旦出现反跳、强化现象，光增加药物剂量，则反跳、强化加重，停药后可消失。息宁是治疗RLS的常用药物［14］。

    由于左旋多巴长期治疗的缺陷，人们想到了多巴胺受体激动剂（溴隐亭和培高利特）。Walter等对6例患者应用溴隐亭7.5mg，其中5例自觉症状改善［15］。培高利特是D1、D2受体激动剂，它的强化现象比左旋多巴少见，尤其是大剂量时，对15例RLS患者进行开放性标记试验，先前服用左旋多巴，并有强化现象，服用培高利特平均0.4mg/d后明显改善，6个月观察期间，患者没有反映严重的强化现象［16］。然而由于溴隐亭和左旋多巴均是人工合成的麦角碱类，副作用多，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、幻觉、思睡、梦魇、运动障碍、体位性低血压等。

    5.1.2  苯二氮艹   卓类  对于轻症及由于睡眠障碍引起的RLS，苯二氮艹   卓类是理想的选择［2］。副作用包括嗜睡、行走不稳、易成瘾。

    5.1.3  阿片类  据资料显示阿片类药物对RLS和PLMS均有效［17］，但易成瘾。用于少数较顽固的其他药物治疗无效的或以疼痛为突出症状的RLS患者。

    5.1.4  其他药物  有文献报道，抗癫痫药物成功治疗RLS。卡马西平是常用的药物。

    5.2  非药物治疗  嘱患者养成良好的睡眠习惯，保持良好稳定的情绪。睡前不要摄入咖啡、尼古丁、酒类等兴奋剂。睡前不要进行剧烈的体育锻炼，避免兴奋刺激及性生活。可行针灸、按摩、脑电生物反馈［14］。

    在治疗过程中，药物应从小剂量开始，根据病人耐受情况逐渐增量，避免因药物剂量过大而使病人晕倒等意外情况发生。了解各种药物不同的药代动力学特点、毒副作用及适应证，合理用药，并确定是否有继发性原因，针对病因进行治疗。并指导患者养成良好的睡眠习惯。（中国论文下载中心）

【参考文献】
  1 Ekbom KA.Acta Med Scand,1945,1:158.

2 Hening WA.Restless legs syndrome:diagnosis and treatment.Hosp Med,1997,54-75.

3 Rothdach AJ,Trenkwalder C,Haberstock J,et al.Prevalence and risk factors of RLS in an elderly population:memory and morbidityin augsburyelderly.Neuyology,2000,54:1064-1068.

4 Collado Seidel V.Am J Kideny Disease,1998,31（2）:324.

5 O’ Keeffe ST.Age Ageing,1994,23:200.

6 Schols L.Neurology,1998,51:1604.

7 Ondo WG.Mov Disord,1998,13:271.

8 Montplaisir J.Neurology,1985,35:130.

9 Montplasisir J.Neurology,1999,52:938.

10 Turjanski N.Neurology,1999,52:932.

11 Lindvall O.Ann Neurol,1983,14:255.

12 Winkelman JW,Chertow GM,Lazarus JM.Restless leg syndrome in endstage renal disease.Am J Kindney Dis,1996,28:372-378.

13 Goodman JD,Brodie C,Ayida GA.Restless leg syndrome in pregnancy.BMJ,1988,297:1101-1102.

14 Hening W,Allen R,Earley C,et al.The treatment of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder.Sleep,1999,22:970-999.

15 Walters AS.Ann Neurol,1988,24:455.

16 Winkelman J,Watter TC,Stiasny K,et al.Treatment of restless leg syndrome with pergolidean open clinical trial.Mov Disord,1998,13:566-569.

17 Lauerma H,Markkula J.Treatment of restless legs syndrome with tyamadol:an open study.J Clin Paychiatry,1999,60:241-244.