脑血管疾病病人的缓和疗法

邓文龙

脑血管疾病病人的缓和疗法


[ 10-09-19 10:21:00 ]    作者：苟晓华 王芸   


【摘要】  生命的诞生与逝去，是不可避免的自然规律，当今社会，脑血管疾病（cerebral vascular disease，CVD）是由各种病因引起的脑部血管疾病的总称[1]，CVD的死亡率日益增高，已成为三大致死疾病之一。临终前的一段时间，疼痛对于病人和家属来说都是痛苦的，不仅是生理疼痛，还有情绪疼痛、心理疼痛以及精神疼痛。在生命的最后阶段，什么样的护理才是最有利的，能舒缓病人及家属不管是生理还是心理上的痛苦，使病人及家属得到最大的慰藉？缓和疗法则能更好地在病人病重阶段舒缓人们生理、情绪、心理以及精神上的痛苦。
【关键词】  脑血管疾病  缓和疗法
        缓和疗法（palliative care）是一种有别于家庭式临终关怀的临终治疗模式，这种治疗模式注重缓解病人的疼痛，控制症状，舒缓病人及家属的心理问题。黛安·梅耶是美国缓和疗法的创始人之一，她认为必须将医学引导回它最初的目标上去——治疗和减轻病痛[2]。我国目前缓和疗法的开展还处于萌芽起步阶段。
        脑血管疾病的临终病人，有的发病突然，持续时间短暂，有的发病迁延，时间长，绝大多数病人进入临终阶段时已处于昏迷状态，这时对于病人及家属来说都是无比痛苦的，当然除了通过与家属有效的语言沟通，让病人及家属了解死亡是不可抗拒的规律，有些脑血管疾病目前医学上还无法治愈，同时尽量缓解病人的疼痛，控制症状，了解病人的愿望，尽量尊重病人的生活习惯、习俗，满足病人的合理要求，舒缓病人及其家属的心理问题，并提醒家属做好后事安排。当然，接受缓和疗法的病人也完全有权同时要求继续治疗，用一切手段延长其生命。因此，呼吸机、鼻饲管、起搏器、CPR（在呼吸或心跳停止情况下所做的急救术）在缓和疗法中仍然得以使用。我国目前医学模式仍然是以病人为中心，但这种以家庭为中心的护理是以患者为中心护理工作的延伸，是适应当前医学模式转变的积极探索[3]。缓和疗法在我科起步实施以来有些许经验，现总结如下。
        1  实施方法
        1.1  专家建议越早开始越好。Ronald Schonwetter是美国安宁及缓和医疗协会的主席，也是南佛(University of South Florida) 医学院的教授。他认为缓和疗法并不需要保留到生命最后几个星期或几个月才采用。因为如果发现自己得到危及生命、难以治愈的脑血管疾病时，在治疗过程中任何一个阶段都可要求采取缓和疗法以得到最好的生活品质，因此，缓和疗法比临终护理更容易让人接受。随着医学模式由单纯的生物型向生物－心理－社会型转变，护理工作的内容、形式、职能和服务范围发生了变化[4]。因此我科在遇到类似情况时，通过有效沟通，让病人及家属明白人不仅仅被视为生物体，而且是生物－心理－社会结合体，明白要求采取缓和治疗并不意味着你已经放弃延长生命的努力，而这只是表示你了解你在心理、社会及精神上的需要和治疗你的疾病同样重要
，说服病人及家属尽早开始缓和治疗，使病人在生病的同时能够尽早的得到最好的生活品质。
        1.2  采取缓和治疗可以选择医生，也可以选择专家或专门的缓和治疗小组。目前我国缓和治疗仍处于萌芽起步阶段，很多医院并没有开展除了药物治疗的任何终治疗模式，这和我国人口众多、医疗资源有限的实际国情有关，给我们开展缓和疗法带来了巨大的困难。但这不代表我们就畏难不开展，我科在我院首先开始了缓和疗法的试点。但我科目前尚未成立专门的缓和治疗小组，因此现阶段采取缓和治疗主要依靠病人的主管医生和护士，通过专门学习，利用各种有效途径来
        缓解病人的疼痛，控制症状，舒缓病人及其家属的心理问题等等来实施缓和疗法。当然选择医生还有另一个好处就是一旦病人拒绝继续实施缓和疗法，要求继续治疗，用一切手段来延长其生命时，神经内科专科医生比专家小组更能有效地对病人病情进行应对处理。
        1.3  控制疼痛  纽约市最大的临终关怀机构——“统一体临终关怀中心”有6名精于垂危期疼痛和症状控制的全职医生。该中心负责人卡罗琳·卡辛一直告诫职员：“你所护理的任何一个病人，都不能处于疼痛之中[2]。”卡辛所指的疼痛，不仅是生理疼痛，还有情绪疼痛（比如病人说：“我很害怕。”）、心理疼痛（比如病人说：“我的家人很难过，朋友很难过。”）以及精神疼痛（比如病人说：“我不知道我会往何方去，我以前不算一个太好的人，我这一生做的也不全是好事[2]
。”） 。

        1.3.1  药物疗法  脑血管病一旦发生，不论是出血性、缺血性或是混合性的，迄今均缺乏确定有效的治疗方法，有较高的死亡率和致残率[1]。因此在脑血管疾病的药物治疗上，我们只有对治疗，如脱水、抗感染、止血、溶栓、抗凝、催醒、补液、改善脑供血以及改善神经功能等等。由于没有治疗的特效药，我们只能尽量控制病人的症状，减轻病人的生理疼痛。
        1.3.2  音乐疗法  音乐疗法的作用原理如下：数个传入大脑的神经刺激，彼此之间互相抗衡[5]，在压力情况下同时接受音乐的听觉刺激，可以减轻疼痛或掩盖不愉快的感受。音乐能够潜意识转换自主神经在视丘的反应，使紧绷的肌肉放松，降低ACTH等化学物质释放，减少交感神经的活动，音乐也可以影响边缘系统，使脑下垂体释放脑啡（endorphin），达到止痛、唤起愉悦感、改善心理感受、减轻焦虑，有助于缓解心理压力[5,6]。
        我们在开始音乐疗法前详细评估病人的身体、心理、社会等各方面情况，评估病人对音乐的感觉、在音乐方面的个别经验、接受程度及对音乐的偏好，确认所提供的音乐是适合的。根据病情与评估为病人选择病人喜爱的不同节奏、不同律动的音乐，有计划地安排病人听音乐，来舒缓病人的情绪，缓解病人的情绪疼痛。
        1.3.3  协助病人家属建立家庭支持体系  在建立家庭支持体系之前也要充分评估病人家庭状况，与家人的和睦情况、家庭经济状况、家属情绪心态是否稳定、家属身体健康状况等等，因为这些都是直接影响病人心理疼痛的重要因素。我们通过有效的沟通交流技巧，有目的地了解病人家庭情况，协助病人家属建立起家庭支持体系，我们在建立体系的同时用对家属的激励形成正反馈，与家属共同来缓解病人的心理疼痛。

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脑血管疾病病人的缓和疗法2


        1.3.4  舒缓病人的心理问题  通过长期的观察可知，人在得危及生命的疾病时，在生命的最后一段时间里，只要神志还清醒，就会产生不同程度的精神疼痛。我们经过专门的心理课程培训后，认真仔细地对病人各种心理问题进行评估、分析、处理和评价，并与家属沟通联系，尽可能地减轻各种心理问题为病人带来的负面影响，从而缓解病人的精神疼痛。  
        1.4  尽早安排一位医疗代言人  请病人选一位家人或朋友，相信他在你不能自己做医疗决定时可以真诚地照你的意思帮你做决定。在紧急情况发生之前，必须要先讨论你的医疗选择及你要他们如何处理，例如要不要接上机器以及利用一切手段延长生命？还是提倡自然死亡（AND）。在缓和疗法中，病人有绝对自由的权利选择任何一种转归。
        2  讨论
        缓和疗法、临终关怀最大的共同之处在于抑制垂危病人的疼痛。而缓和疗法又有别于临终关怀，因为要求采取缓和治疗并不表示已经放弃延长生命的努力，这只是表示病人在心灵、心理、社会及精神上的需要和治疗疾病同样重要。病人绝对有权在疾病的任何一个阶段要求缓和疗法，也绝对有权在要求缓和疗法的同时要求继续治疗，利用一切可利用的手段来延长其生命。随着医学模式由单纯的生物型向生物－心理－社会型转变，护理工作的内容、形式、职能和服务范围的变化，缓和疗法能使病人在生病的同时尽早的得到最好的生活品质。
        缓和疗法不仅可以应用于晚期癌症病人，任何患有危及生命疾病的病人如脑血管疾病病人，都可以要求采取缓和疗法。缓和疗法随着医学模式的转变，地位必将日益提高，这是一个不可抗拒的世界医学趋势。目前我国缓和疗法仍处于萌芽起步阶段，我院我科率先尝试了缓和疗法的实施，取得了一定的效果，但仍有许多不足之处，如病人的选择，医护人员心理培训，多手段、多途径的治疗方法，多种疗法的综合运用，以及沟通技巧培训等等，都  有待进一步改进。
        我们有责任减轻病人及家属的痛苦，而提倡缓和疗法正是为此目的。缓和疗法的应用将越来越普及，相信通过我们的不懈努力，在不久的未来接受它的人会越来越多。  
参 考 文 献
[1] 姚景鹏.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2001：500.
[2] 应民吾.美国临终护理：在生命最后阶段，什么才是最有利的.  
blog.sina.com.cn/u/58b951cf0100068g 26K 2007-2-9.
[3] 沈宁，何萍萍，楼建华.家庭为中心的护理现状调查.中国实用护理杂志，2005，21（9）：
65.
[4] 黄艳，卢惠娟.413名护理人员对现代护理角色取向的调查分析.上海护理，2003，3（2）：
9－12.
[5] Cook JD. Music as an intervention in the oncology setting.1986,9(1)：23-28.
[6] Beck SL. The therapeutic use of music for cancer-related pain. Oncol Nurs  
Forum,1991,18(8)：1327-1337.
（来源：中国论文下载中心）   


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