华成网论坛

标题: 苯二氮类药物使用的专家共识 [打印本页]

作者: 邓文龙 时间: 2017-4-1 11:02
标题: 苯二氮类药物使用的专家共识
本帖最后由邓文龙于 2017-4-1 18:31 编辑

陈之春科学网博客博文

苯二氮䓬类药物使用的专家共识

已有 166 次阅读 2017-3-30 07:29

个人分类:临床指南和病例解析

系统分类:观点评述|关键词:color style

苯二氮䓬类药物使用专家共识

自1960年世界上第一个苯二氮䓬类药物(BZDs)氯氮䓬（利眠宁）上市以来，BZDs的临床使用已有半个多世纪。时至今日，尽管已有某些与BZDs治疗效应相似的药物，如非苯二氮䓬类催眠药，新一代的抗抑郁、抗焦虑药物等。但BZDs以其起效快、疗效肯定、相对安全等优势而仍广泛应用于临床各科，且具有不可替代的地位。然而，调研却发现，尚有不少同行对BZDs的药理特性、药物选择、使用方法、合理使用的理念、滥用与依赖的防治等仍缺乏系统的了解，以至于在临床实践中存在该使用时不敢使用、不合理使用经常出现等问题。有鉴于此，中国药物滥用防治协会组织专家，广泛收集国内外资料，基于临床证据与实践经验，编写了此专家共识，希望能给同行在临床使用BZDs时提供参考。

1 苯二氮䓬类药物使用的历史与现状
世界上第一个苯二氮䓬类药物（BZDs）氯氮䓬（利眠宁）由Hoffmann-La Roche制药公司于1960年在全球范围引入临床。其后，由该公司开发的第二个BZDs地西泮（安定）在1963年上市，并且一度成为该公司最具商业价值的两种药物。 BZDs的出现，使巴比妥类药物的处方量锐减。至1977年， BZDs成为全球处方量最多的药物。BZDs的临床使用已有半个多世纪，对此类药物的疗效和安全性问题已经积累了相当多的经验。国外资料显示，尽管目前知道一些抗抑郁药有良好的抗焦虑特性，但作为短期缓解焦虑的药物，BZDs的处方量并没有明显减少。国内尚缺乏BZDs使用现状的大型流行病学调查数据。阁媛媛等（1997）报道，国内1990年代四所大型综合医院门诊BZDs的处方量约占总处方数量的1.32%~7%。最近的一些调查发现，综合医院门诊患者中BZDs的处方比例基本维持稳定。对近十年有关针对精神病专科医院门诊和住院患者BZDs使用状况的调查资料发现：门诊全部患者BZDs的使用率为17.8%~48.8%；门诊以失眠为主诉患者BZDs使用率为83.1%~91.8 %。全部住院患者中BZDs的使用率为11.3%~68.1%；在使用时间上，相当比例的患者使用时间超过4周。遗憾的是，很少有关于BZDs使用者不良后果的、具有说服力的专门研究。上述资料提示，近十年来， BZDs仍然是临床使用最广泛的药物之一。是焦虑、失眠、癫痫、酒依赖戒断等患者的主要治疗药物，也是某些躯体疾病和重性精神疾病患者改善失眠、焦虑、激越等症状的重要辅助用药。

2 医学使用
BZDs通过加强γ-氨基丁酸（ γ-GABA）对GABAA受体的作用，产生镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥（抗癫痫）以及肌肉松弛等作用。一些短效BZDs在高剂量时可引起顺行性遗忘和分离（dissociation）状态。 BZDs因起效快，疗效确实，短期使用耐受性好及相对安全等特征而广泛应用于临床，其适应证主要包括焦虑、失眠、激越、癫痫、肌肉痉挛、酒精戒断的治疗以及外科手术前的辅助用药。 BZDs大多口服给药，必要时也可静脉、肌内或直肠给药。 BZDs分为短效、中效以及长效三类。短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。随着使用时间的延长，目前对BZDs的不良反应也有更为全面的认识。总体上讲，短期使用耐受性好，安全有效。而长期使用则由于存在心理和生理的不良反应、耐受性增加、有效性降低，以及依赖和撤药（戒断）症状等而存在争议。这些不良反应的存在，也限制了BZDs的长期使用。老年人使用BZDs的短期和长期不良反应的风险会增加，使用时更应谨慎。妊娠期妇女使用BZDs的安全性存在争议，使用时需要仔细的权衡利弊。BZDs过量服用可导致危险的深昏迷，但其毒性远低于巴比妥类药物，单独使用很少导致死亡，但如与乙醇、鸦片等其他中枢神经抑制剂同用，则毒性和致死的可能性会增加。

3 滥用
BZDs滥用以及与其他合法或非法类药物（物质）合并使用常见。滥用者主要为多药滥用者及问题性药物使用者，有时也被当作娱乐性使用或用于犯罪目的。多药滥用者如同时合用BZDs和/或重度酒精使用会增加其死亡风险。在药物滥用者中，对BZDs的依赖性和耐受性（通常伴有使用剂量的增加）可以快速形成，连续使用三周后即有可能出现撤药综合征。长期使用有可能引起躯体和心理依赖以及严重的撤药（戒断）症状。BZDs滥用包括从偶尔的大剂量使用到慢性、强迫性的大剂量使用。BZDs依赖一旦形成，应对患者实施严格的计划撤药方案。

4 法律列管状况
由于BZDs具有滥用和成瘾的潜在风险，国际上对此类药品均实行了管控，只是不同国家对某些药物的管制等级有一定差别。在国际上，除氟硝西泮被列入1971年精神药物公约里的III类管制药品外，其他均被国际麻醉药管制局（INCB）2003年列为IV类管制药品（指医疗使用较广泛，依赖性相对较低的药物）。在美国， BZDs在联邦物质管制法（Controlled Substances Act）中属于IV类管制药物，其中某些州对氟硝西泮、替马西泮实行了较严格的管制。在加拿大，所有的BZDs在药品和物质管制法（Controlled Drugs and Substances Act）中属于IV类管制药品。在英国， 2009年将BZDs归为4类管制药物，但氟硝西泮、替马西泮和咪达唑仑属于3类管制药品。我国于2005年11月1日起开始施行《麻醉药品和精神药品管理条例》。2013年中国食品药品监督管理总局（CFDA）将三唑仑列为第一类精神药品目录，其他BZDs列入第二类精神药品目录，并对此类药物的实验研究、生产、经营、使用、储存、运输、审批和监管及法律责任均提出了具体的规定。

5 问题与对策
就像其他某些药物一样， BZDs同样具有两面性：在造福广大患者的同时，由于药物本身的药理特征及医师/患者的不规范使用等原因，也给部分患者带来了一些继发性的伤害，尤其是服用这类药物导致的依赖或成瘾现象时有发生。临床实践发现，部分普通人群和医务人员对此类药物的认识存在两种极端的理解，一种是谈药色变，视BZDs为洪水猛兽，将其与“安眠药” “成瘾药”甚至“毒品”等同而不敢使用；相反的情况是，部分使用者或处方医师对药物的药理特性理解不透，对药物潜在的不良反应认识不足，不能合理规范地使用，从而导致滥用、依赖等不良后果的出现。因此，为了尽可能使BZDs发挥安全有效的治疗效应，使真正需要使用的患者得到及时合理的处方，同时又能尽可能的避免或减少药物不良反应的发生，制定一个科学的使用原则就很有必要。总体上讲，如能做到以下几条，则有望达到上述目的：

5.1 评估是否有确需使用 BZDs 的适应证
处方前要仔细评估患者是否有确需使用BZDs的适应证。一般来讲，以下情况是使用BZDs的适应证：严重焦虑、失眠、急性躁狂、激越状态、酒精戒断以及静坐不能等。

5.2 评估是否有使用 BZDs 的禁忌证
睡眠呼吸暂停、重症肌无力或过敏患者禁用。有呼吸功能不全、严重躯体疾病（肝肾功能损害）、既往有酒精和/或非法物质使用者、怀孕期或哺乳期女性、明显认知功能损害等要谨慎使用。

5.3 将 BZDs 的短期治疗作为长期治疗计划的一部分一般来讲， BZDs大多在疾病急性治疗期间做短期使用。较长期的使用主要针对那些对其他药物或心理治疗无效或不适用的患者。因此，对需要长期药物治疗的患者，在制定综合性的长期治疗计划时，要考虑到能替代BZDs的可能方案（包括非药物治疗手段）及BZDs的撤药计划。一般来讲， BZDs不能突然停药。

5.4 知情告知
用药前要向患者（必要时包括照料者）解释药物的性质、治疗程序、服药注意事项及可能的风险，以便及时发现和处理。具体内容包括： ①使用BZDs治疗的目的； ②服药的剂量和疗程，并作好记录； ③可能的不良反应：包括过度镇静、认知损害、耐受性、依赖、撤药症状、共济失调、跌倒、运动反应性和协调性减退（驾驶交通工具和操作机器时特别要小心）等； ④BZDs与酒精、阿片等中枢神经抑制剂合并使用时危险性会增加；⑤少数个体会出现脱抑制反应和攻击行为等； ⑥当考虑长期使用BZDs时，应给正式的知情同意并备案。值得注意的是，临床上广泛使用BZDs来处理的某些临床问题（如激越状态、药源性静坐不能、紧张症等）并不是药品说明书上的适应证，对这种超标（out label）使用现状，国内尚无统一的使用指南与共识，如要使用，有必要提供知情同意。

5.5 合理、规范使用药物
如果个体确有使用BZDs的适应证且无禁忌证，则应根据患者疾病特点、躯体状况等来选择合适药物的最低有效剂量开始治疗，规范治疗疗程。一般不主张几种BZDs合用，如要使用，需要有足够的理由。资料显示，确实有小数患者，如严重GAD患者，能从长期的BZDs治疗中获益且不会逐渐增加药物剂量，这部分患者也没有其他治疗证明比BZDs治疗更有效。对这部分患者，应作为特例对待。

5.6 动态评估疗效和不良反应
由于药物种类、给药方法、剂量、疗程和个体差异是BZDs 不良反应及依赖发生的影响因素，在使用过程中要动态评估患者治疗后的疗效和不良反应。尤其要及时识别药物依赖的早期表现而予以相应的干预措施。对某些需要较长期使用的患者，要定期评估，权衡减量、停用及继续使用的利弊，防止不良后果的发生。BZDs的遗忘效应会混淆临床评估，尤其在过量使用时会误导危险性的判断，应予以注意。

5.7 加强相关知识的培训
精神药品属国家管制药品，应加强对此类药物处方、医嘱的审核和监测，加强对其不良反应的监控和报告。要警惕患者通过多种途径（包括非法途径）获取药物或将药物作为他用（必要时可进行尿检）。药师、医师应及时掌握临床用药最新资讯并加强对患者、照料者的用药教育。

链接地址：http://blog.sciencenet.cn/blog-661795-1042520.html

http://blog.sciencenet.cn/home.p ... blog&id=1042520

欢迎光临华成网论坛 (http://kaseisyoji.com/)