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标题: 那一年的进修.我对医学认识的蜕变之旅肿瘤科 [打印本页]

作者: 邓文龙 时间: 2015-5-5 12:57
标题: 那一年的进修.我对医学认识的蜕变之旅肿瘤科
那一年的进修.我对医学认识的蜕变之旅精选

秦健勇

2015-5-4 21:54 |个人分类:探索历程|系统分类:生活其它|关键词:进修蜕变

　　似乎是忙碌了很多年，似乎离开丁香园已经很久了，而我依然坚守在肿瘤学的这片荒凉的处女地中等待着春花开放的时刻..........这一篇帖子是对丁香园留给我的美好回忆的怀念，感谢丁香园的创建者以及在丁香园中那些神交已久的朋友们。

　　那一年为了解开心中的迷惑，在一次中国式科室人事调整变局中，我毅然决然地决定去进修，纵使那一年我进修时候年龄已属而立，纵使那会带来经济上暂时的小拮据，那微薄的薪酬虽然不多却还是维系着平淡的家庭生活。原记录随手而记，粗糙而原始真实，而今距离进修结束已经有4年了。

　　作为一种对进修结果的回顾，2014年在几位报刊编辑的鼓励下，我重新修改了当年进修结束后写的那一篇帖子http://www.dxy.cn/bbs/topic/22332006，作为一个阶段性的总结，但是由于时间原因，该连载可能要需要一段时间才能续完。（致谢：对于编辑们辛勤工作致以最真诚的谢意！）

　　[开栏语]进修是在职临床医生获得学业进步和提升职业素养的重要途径，合适的进修会获得对本专业的新的理解，不仅可提高认识促进技术，也能开阔视野提升心态，甚至会开辟新的事业方向。2010年笔者曾在国内某肿瘤中心进修学习半年，这半年对我影响至深。进修结束至今近三年了，当年进修学习的情景仍历历在目……..笔者以进修为切入点，讲述医者的成长轨迹和心路历程。其真实经历和切身体会，或将引起医者的共鸣，谨以此共勉！

01那一年，我大哭一场进入肿瘤学专业

　　进修的想法其实应该有很久了。

　　从2001年进入肿瘤科学习和工作不久，我就日渐被恶性肿瘤临床上的种种现象和问题所困惑和烦恼着。那时，带教我的副教授级别的高年资老师告诉我：在晚期肿瘤患者当中，很少有什么药物是有效的。我亲眼见证着一个个衰老的、壮年的甚至是青春的幼年的生命在我身边不断消逝。而我们作为他们的守护者却无能为力，我倍感悲伤。我们所作的那些抗癌治疗很少能对他们有些许帮助，有时甚至连试图使用麻醉剂去缓解一点点痛苦都会归于失败。我曾眼看着一个接受大剂量甲氨蝶呤化疗的骨肉瘤患者，因不能耐受化疗毒性没有死于恶性肿瘤而是死于化疗。而一位痛不欲生的青年肝癌患者，虽然起初接受芬太尼贴剂治疗而获得疼痛缓解。但随着病情发展，由于麻醉剂过量而出现呼吸暂停，紧急抢救才得以恢复呼吸。由于先进的医学理念/人文理念及医学共识的不普及性和局限性，我感觉自己被一种深深的失败感所笼罩着，很少能从工作获取到成就感和价值感。

　　2004年，我硕士研究生毕业于国内一个二流医学院的肿瘤学专业。老板出身于国内血液病学当年极负盛名的学校之一，后来因各种原因改行做了肿瘤专业。当时，他是分配我们学校系统最早的几个博士之一，九十年代初的博士算是各大高校的稀缺资源。客观地讲，老板人还是不错的，三年中给了我不少的帮助。但就肿瘤学专业而言，作为综合性医院的非重点学科，其力量却是相当的弱。加之我从自己由一心向往的神经科学专业调剂到肿瘤学专业，思想上没有能够及时调整好心态，在倍感郁闷中虚度了三年时光。研究生三年，除了对肿瘤这个不治之症的困惑外，似乎是一无收获。我后来非常后悔这三年时间的虚度和浪费，假如我能及早进入状态，我肯定会更早获得对这门极富挑战的学科喜爱和投入，那样后来的曲折道路就会少很多。

　　医院的重点专科是神经病学，我当年就是冲着这个重点学科和它所拥有的一个国家级医学会的副主任委员去的。那位老教授在国内同行中颇有知名度，可是我因为种种原因没有进入我喜欢的神经内科。虽然当年考研成绩总分超了分数线64分，但这并不会对复试被录取有多大影响。走投无路之下，我的老板“收留”了我。因为两点：我老板没有招到人，因为他的研究方向有点不为人所知；我的外语成绩不算差，超了分数线十分。老板当时研究的是一个并不为多数考生所熟悉的专业：生物治疗。说实话，我当时也不知道啥是生物治疗，虽然几年后这个概念很快就进入临床，而且有不少教授专门从事这个专业。

　　那一年夏季，我大哭一场进入肿瘤学专业。因为与自己喜欢的专业失之交臂，同时自己和家人都已心力憔悴。其实我自己也没有勇气再来一次，因为某导师明确告诉我：再来一年也不一定有戏。很多人考研只是为了改变现状，然而我却对自己的喜好有明确的认识。我甚至购买了《神经科学基础》那本大厚书来读，而且专业基础也的确出了高分，差两分满分。但这一切都无济于事，我在极度痛苦和无奈之中被调剂到了肿瘤专业。

02迷茫中求索,我终于感受到这份职业的神圣

　　综合性医院的肿瘤专业基本是按普通内科医生培养的，很难体现肿瘤专业固有的特点。印象中，老板对肿瘤专业的特长似乎仅在于化疗和有关免疫学的科研，而我又不认为化疗会挽救多数病人的悲惨命运。我亲眼见到几个病人在无效的治疗下一个个死去。最难忘的还是那个罹患骨肉瘤并最终死于大剂量甲氨蝶呤化疗的年轻女性。读研三年，我对肿瘤学迷茫而失望，尤其是当面对世界范围内大量投入的肿瘤学科研基金所产生的寥寥成果。

　　我的课题起初是肿瘤化疗的多药耐药，也发了一篇关于耐药蛋白穹窿体综述。后来，老板把科研方向改成了肿瘤相关免疫细胞。于是，我就去研究肿瘤组织中的树突状细胞和淋巴细胞，免疫组化的方法。我是临床型，就利用轮训病理科的时间做了课题，但是由于生物试剂质量不稳定的原因做了半年才做完。那时候，最大的收获之一就是知道国内有个研究树突状细胞的教授很牛：硕士答辩获得博士学位，而且还是国内最年轻的教授。我的组织学基础不错，上大学时候受到过老师的特别表扬，或许免疫组化做得漂亮和那有关。病理科的老主任非常赞赏我的认真，他的表扬甚至搞得带我的技术员都有些生气了。

　　毕业那年近似于仓惶出逃，离开这个没有任何收入倍加使人压抑而且没有激情的学生阶段。我慌慌张张地做完了答辩，直到毕业后还是对作为肿瘤科医生的成就缺失感难以释怀。考虑再三，无奈之下，我还是去肿瘤科上班了。在我的医学生涯中，我至少转换过两次专业了。我先是从事全科医学，后来做了放射诊断科医生，期间做过急诊全科医生。就专业兴趣而言，我起初对运动系统慢性劳损性疾病感兴趣，后来转向神经系统疾病。而今，三十出头的我不大可能再有精力再去完成一次专业转换了。

　　每年一百多的晚期肿瘤病人在我的身边死亡，有时候真是悲哀。作为医生的我无力留住他们，参加工作的最初几年我对医学的价值和目的很感迷茫。几年下来，才终于体验到我做的一些工作还是满有价值和意义的。我认识到，临终阶段的充满人文的医学关怀至少还是缓解了他们死亡前的痛苦，抚慰了家属的恐惧焦虑和不安。不记得有多少次，逝者的家属回到医院看望我时的感激之情曾使明白这份职业的意义。我感受到自己的价值和这份职业的神圣，最终我选择留在了这个专业。

　　是的，我用尽心力也没有能留住他们，但是我可以使他们尽量有尊严地走，或者也可以消除他们的苦痛使得他们有较好的生活质量，甚至有一些人的宝贵生命还得到了延续。一些治疗效果不错的晚期乳腺癌，也使我对肿瘤医学的价值与意义重新审视。在不断求索的过程中，我知道了有一种“姑息医学”的理念和我的思考是吻合的，而且在海外很受重视。

　　2010年由于科室人事变动，我决定去进修姑息医学，但是由于种种原因没能完成既定的成都游学。因为在一次和我慕名的那位老教授交流后，我改变了想法。最终，我选定去南方地区的那间国内知名的肿瘤中心去进修。

　　自己虽然是肿瘤专业研究生出身，其实是没有接受过规范的肿瘤专科医师培训的，所以工作多年后补课的心理越来越强烈。由于种种条件的限制，我是没有能力去读博士的，进修就成了物美价廉的最好选择。在那年炎热的夏季/清凉的秋季过后，我终于步入了本城那所鼎鼎大名的肿瘤医学中心。我满怀希望制定了各科的轮转性学习计划，并事先与各位慕名的教授取得了联系，此行是否能揭开我对肿瘤现象的无数困惑呢？……

03国内知名肿瘤学中心五选一

　　上个世纪中叶，一些有识之士已经注意到癌症的高发态势，除了几所国家级或区域性的肿瘤中心外，各省市开始建立了自己的肿瘤医院。至上个世纪90年代，恶性肿瘤发病形势日趋严峻。不少二线城市也有了自己的专科医院，而一些综合性医院相继成立了肿瘤中心或者肿瘤科。从科研和技术角度看，最有资格称为国内一线癌症中心是几所著名大学的附属肿瘤医院。

　　我曾对其中最为出色五所肿瘤中心做过一些了解，我认为她们基本代表了我国的肿瘤学领域内的最高研究水平。它们是：北京大学肿瘤医院、中国医学科学院肿瘤医院、天津医科大学附属肿瘤医院（天津市肿瘤医院）、复旦大学附属肿瘤医院（上海市肿瘤医院）、中山大学附属肿瘤医院。这些肿瘤医院多数各有一批优秀教授们创业与开拓，且有大学学术资源做支撑。随着80年代后对外交流的日益增多，发展颇为迅速，各自拥有不少专业领域内的领军人物。

　　北京大学肿瘤医院：医院起源于1969年组建的北大医院肿瘤科，其后发展成为北京市肿瘤防治研究所、北京医科大学肿瘤学院、北京大学肿瘤学院。徐光炜、游伟程、季加孚先后执掌该院，徐光炜曾组织该院专家翻译了Abeloff教授的《Clinical Oncology》一书，后者曾任职NCI研究院，是知名的肿瘤流行病学家，现任院长季加孚则擅长胃癌外科治疗。该院其它一些专业也颇为出色，如黑色素瘤治疗、癌症患者的心理康复、中医治疗、超声引导下肝癌的射频消融等。

　　中国医学科学院肿瘤医院：隶属于中国医学科学院和协和医学院，在肿瘤学的各个领域均有较为雄厚的实力。李克农的女儿李冰担任第一任院长。该院借助国家级癌症中心的地位，和国际医学界有广泛的合作和交流，相比其它国内癌症中心自有一些独特的优势。

　　天津医科大学附属肿瘤医院（天津市肿瘤医院）：该院前身历史悠久，起源于1861年建立的英军军医院。后相继改建为英国伦敦会施医院、马大夫纪念医院。解放后，更名为天津市立人民医院。1952年由协和医学院肿瘤外科创始人金显宅教授在该院建立新中国第一个肿瘤科，最终发展成为我国最为优秀癌症中心之一。金老是我国肿瘤学的奠基人，培育多名优秀弟子，中国抗癌协会的老掌门人张天泽则是金老最为得意的弟子之一。

　　复旦大学附属肿瘤医院：起源于上海中比镭锭医院，曾任英国伦敦皇家医学院放射治疗科副主任的吴桓兴曾在此主持工作。上个世纪三十年代曾工作于纽约癌症中心MSK的外科医生李月云是该院肿瘤外科的创始人。

　　中山大学附属肿瘤医院：一批具有创业精神民国时代的医学专家汇聚于此，除了梁伯强、谢志光外，病理学家杨简等也是非常值得敬佩的前辈。该院得益于南方地区的经济开放，在各学科发展均非常迅速，特色学科是鼻咽癌的放射治疗，国内一流。另外该院在内科治疗、影像介入方面的工作也值得称道，产生了一些颇具影响的研究。

04思考是对心灵的润泽

　　既然是为了寻找在工作中产生的诸多问题的答案而去进修的，那么在进修前理顺自己的进修目的并制定一个合适的进修计划是非常重要的。

　　进修前我给自己制定的计划，由于种种原因这个没有完整完成，只能算基本完成。内科两个月，主要是以住院医生的身份去感受这家著名肿瘤中心的化疗现场，了解化疗作为一种抗癌手段的价值和意义。外科两个月，主要目的是了解恶性肿瘤的外科治疗原则及外科手术决策和执行的具体过程。影像介入一个半月，其中诊断半个月，介入一个月，了解主要的微创消融治疗手段。半个月理论学习班，系统复习一下肿瘤学基本理论。理论授课由资深医生主持，其中不少是领域内的成名人物。不少教授的演讲很原创，极富感染力。

　　对于国内那几家一线癌症中心权衡再三，我最终选定本城那家在居民们心中最具地位的肿瘤中心。一者，该中心的教授们大都比较熟悉，二者距离近。当然最主要的原因，在于就我希望了解的主要领域而言，这家中心算得上是国内一流水准的。我希望了解现代肿瘤医学的全貌，而这家医院在当前肿瘤医学的五大领域都有可圈可点之处。

　　内科系统在国内的肿瘤中心中是博导最多的，而且出过一位肿瘤内科界的老前辈，化学治疗专业是该院的强项之一。各个教授均有专攻，分别专门研究淋巴瘤、乳腺癌、肺癌、胃肠癌、小儿肿瘤、学业恶性肿瘤的化学治疗。

　　肿瘤外科也颇具实力，拥有一些国内知名的教授。如资深大肠癌外科专家万德森教授、以肝癌消融治疗著名的陈敏山教授、以手术精细见长的胸部外科专家王欣教授、妇科肿瘤专家刘继红教授、泌尿外科专家周芳坚教授。

　　这家医院在放疗领域也做得不错，做肺癌放疗的一位专家出自国内知名放疗专家蒋国梁教授门下。由于地域病例资源优势的原因，该院的鼻咽癌放射治疗是强项，发表过不少相关的研究。

　　这家医院的其它两个肿瘤学的新兴学科也干得小有声色，它们是影像介入和生物治疗。影像介入科是国内的主委单位，在肿瘤介入的多个领域均有深入探索，尤其擅长原发性肝癌及转移性肝癌的综合性治疗。生物治疗学科有两位博导级别的教授主持，其中一位出身外科医生。是国内较早采用生物免疫方法辅助治疗肿瘤的中心之一。

　　直接说来，我进修的主要目标是想对如下两个问题有一个真实的解答：国内一线肿瘤中心的抗癌治疗水平和现状，恶性肿瘤经典治疗方法所能达到的最好疗效。同时，我也是想去感受一下那些知名教授们的成长和工作环境。

　　之所以有这些想法，是因为来到我们这样的社区医院肿瘤科住院的患者们基本都是经历了各种抗癌治疗最终失败后的病例。在他们/她们身上，有太多的反思和疑问。比如，在初治时候的那些抗癌治疗是如何被确定的，事先如何对获益做出判断和估计？如何判断这些治疗对恶性肿瘤病人有限的生存期有带来的好处？如何才能算规范的肿瘤诊断与治疗？这些想法在我心头萦绕已经很多年了，而且在晚期肿瘤患者不断死亡的过程中不断被强化。我曾写过一些短文反思抗癌治疗，《最后的亲情》肯定了临终关怀的价值，而《一个癌症患者的治疗史》则是对“生命不息，抗癌不止。”的一种疑问。

　　身处茫茫红尘，太多繁琐的日常事务和普遍浮躁的世风很难让人能静下心来去思考答案。而今，终于由于科室人员由最少时候的两人增加到六人，我终于可以全身退出，有时间去充电以满足我那饥渴已久的干涸心灵了。

05阅读经典教科书：在前辈慧光下成长

　　西方式现代医学的发源地，具有强大的科学系统对癌症做持续的研究，取得了丰硕的成果。我国的肿瘤医学医学获得新生的时间尚短，面临着人才不足、训练缺乏、理论匮乏的境界。抱着补课的心态阅读西方经典肿瘤学教科书，有助于我国肿瘤专业人员提高对癌症类疾病的认识，从而改善肿瘤医学服务质量。

　　一、大型参考书

　　有几本书堪称经典，适合查阅，部头比较大，堪称圣经级。《Principle and Practice of Oncology》，《Abeloff‘s Clinical Onclogy》，这两部书堪称经典，有时间可以通读，需要深厚的功力；如果功力不足，可以拿来参考，当做词典来查阅。国内都有早期版本的中文版，如果英语不是很熟练，也不准备写英文论文或者出国游历的话，可以间接看中文，遇有疑问处再查找原著。这两本书的内容基本反映了临床肿瘤学的全貌，表述了人类对癌症类疾病的科学认识。

　　Cancer : Principle and Practice of Oncology

　　主编Vincent T DeVita师出名门，在威廉玛丽学院修完了大学本科，前往乔治华盛顿大学攻读医学，获得医学博士后在国家癌症研究所从事化学药物治疗肿瘤的研究，成绩斐然。二十年后，他被总统点名指定为国家癌症研究所所长，退任后前往耶鲁大学癌症中心主持工作。

　　这部书被全世界的肿瘤专科医生奉为圣经，是一部全面反映当今世界最高肿瘤诊治水平的高学术水准的参考书。通读此书，应作为癌症专科医生的必修课。

　　二、经典的三大治疗专科手册或参考书

　　《MD Aderson Surgery Manual 》、《 Handbook of Cancer Chemothrapy》、《Radiation Oncology: Management Decisions》这三本书可以作为非亚专科肿瘤专业医生的参考。个人认为这三本书非常值得精读，对临床实践中常见问题的精辟论述常常使人击节赞叹，使人有茅塞顿开之感，有助于我们事半功倍地对三大治疗手段的精髓有深入了解。

　　Handbook of Cancer Chemotherapy

　　主编Roland T Skeel，此书被国内业界的一位大牛称为最好的化疗书，早年对此说并无共鸣。待从事专业数年才知其中奥妙，简直是化疗圣经，应为化疗医生必读之选，尤其是内科专业的。该书简明扼要，但每一语中的，编著团队内应该都是业内久经沙场的悍将级老手。

　　Radiation Oncology : Mangement and Decscion

　　这本书简明扼要地阐述了放射治疗的基本原理与原则，其主编是一位毕业于台湾高雄医学院的美籍华人，中文名赵坤山，目前在康奈尔大学癌症中心主持工作。

　　三、小部头手册

　　很有几本要推荐的，简明扼要的要算是《Washington Manual of Hematology and Oncology》，其它类似的手册有《Harrison Manual of Oncolgy》、《UICC Manual of Clinical oncolgy》、《Bethasda Manual of Clinical oncolgy》等，编排体系各有特点，建议根据个人喜好至少选择一本精读。

　　四、姑息治疗和癌症康复方面的参考书

　　《The IAHPC Manual of Palliative Care》、《Cancer Symptom Science: Measurement, Mechanisms, and Management》，论述肿瘤姑息治疗或支持治疗的相关书籍很多，但是这两部更有代表性，前者实用，后者极具科学性和探索性，代表了当今该领域的最高研究水准。另外多国支持治疗组织的教科书《MASCC Textbook of Cancer Supportive Care and Survivorship》也是一个不错的选择。

　　国内缺乏对癌症康复的系统论述的专著，其实癌症康复是一个相当重要的领域。癌症除了高度致死性，还有一个特点就是致残失能，癌细胞在体内像硫酸一样地流淌，最终销蚀机体的同时也销毁了人的心理防线。合适的癌症康复对维持体力、心灵再造、重建健康生活均有明确意义，尤其是对那些癌症幸存者。Cancer Rehabilitation是一部癌症康复专著，由纽约MSK和纽约长老会医院这两所顶级医院的康复医学专家出任主编，全球该领域内的知名专家约100余位作者集体编写。全书内容超过1000页，内容和体例均有出彩之处，值得推荐。

　　五、整合肿瘤学参考书

　　这方面有不少数可以参考，祖国医学是重要的知识来源，其理念和思想都是极其宝贵的财富。个人喜欢MSK整合医学中心所作的工作，推荐一本科普读物《The Complete Guide to Complementary Therapies in Cancer Care: Essential Information for Patients, Survivors and Health Professionals》，目前已经有中文版面市，被译作《简明肿瘤学》。

06外科治疗：仍是治愈癌症的基石

　　癌症是一种可见于若干种类的多细胞动物的病理现象，属于复杂系统性疾病。人类对这一疾病的记载历史悠久，最早的记录是古代埃及人对乳腺癌的描述，治疗方法是用烧红的烙铁将烧灼肿瘤。由于感染和失血，死亡率极高。有人将这种原始的治疗方法称之为外科学的起源。

　　癌症的特点是局灶性增殖和全身播散，类似于感染性疾病。理论上如果可以找到完全彻底杀死癌症细胞的药物是可以治愈肿瘤的，类如现在的化学治疗法的确有极小一部分种类的癌症可以单纯经由化学药物治疗的方法长期无病生存。然而直到今天，药物对癌症性疾病的治愈能力仅仅限于少数几种恶性肿瘤，如急性早幼粒、慢粒、淋巴瘤等。对绝大多数恶性肿瘤而言，尚缺乏如此有效的药物被发现和应用。对绝大多数恶性肿瘤而言，获得治愈的前提是，治疗开始的时候肿瘤尚未扩散到外科手术刀无法切除的部位，并采取了合适的以手术治疗为主的治疗方案。

　　现代外科学仍是绝大多数恶性肿瘤得以根治的基础，一旦失去手术机会而能够根治的实在不多。即使对那些有机会手术的案例而言，最终获得根治的也要取决于癌症病灶是否能够彻底清除。对肝癌、胆道癌、胰腺癌以及肺癌等恶性肿瘤而言，一旦确诊多数已经存在难以切除的远处播散，手术治愈机率极低。乳腺癌易于早期诊断，手术效果非常之好。

　　由于外科学一直以来在癌症治愈领域的主导地位，及事实上外科手术兼具有最高级别的诊断功能。我花了两个月的时间泡在手术室、外科病房和PACS上，了解恶性肿瘤的解剖、大体病理及临床表现，影像学所见之间的关系，同时了解外科治疗的方法、适应征和基本原则。

　　认识年富力强的胸科某教授是我的幸运。源于去听了他主办的一次肺癌沙龙，对其产生好感。他曾经游学麻省及澳洲的知名大学，有一定的国际化视野，能接受医学以外的新概念进入临床。他尝试将计算机技术中的人工智能、数据挖掘引入临床分析，将宗教、音乐等人文的东西引入病房。他甚至将哈佛麻省总院的病区走廊的癌症幸存者励志画廊搬回了自己的科室，鲜活的照片配上癌症幸存者讲述的生命故事，非常具有感染力。教授作风干练，善于表现，跟随日久颇有收获，除了业务上的，也有做人的态度、办事的方式。最值得称道的是其在大学系统主办的肺癌沙龙，短小精悍主题鲜明，启发良多的同时，促进了同行们的交流。

　　在肝脏外科跟随的是一位在国内做射频消融颇具声望的教授，外形俊气内涵文雅，对宗教文化有独特见解。一向较为沉默的教授曾经在一次等待术中冰冻的短暂休息时间中和我们依墙而坐大谈宗教信仰和社会结构的关系。

　　由于器械的发展，腔镜技术已开始广泛在肿瘤外科使用，尤其是在胸腔内手术、胃肠手术以及泌尿系手术中。或许是由于淋巴结广泛清扫困难的原因吧，没有看到腔镜在妇科手术中的应用。妇科大夫们在大血管旁清扫淋巴结需要精巧而细致的操作，由开腹转到腔镜下操作需要跨越巨大的障碍。

　　无论如何，微创的理念都算是肿瘤外科学最重要的进展吧。肿瘤外科理念的重要创立者Halsted早在一百年前就创立了轻柔外科的原则：对组织的轻柔操作、正确止血、锐性分离、术野清晰、避免大块结扎、使用良好的缝线，以及整块切除和不接触。外科技术在最近一百多年的时间里不断革新，最终发育成现代微创外科的理念，力争“最佳的内环境稳定状态、最小的手术切口、最轻的全身炎症反应和最少的瘢痕愈合”。如今手术越来越精巧，对复发和解剖的深入研究也导致了很多手术方式的创新。例如TME手术的出现就非常显著地降低了直肠癌的术后复发率，而精雕细刻的保乳手术则非常有助于控制由于神经损伤术后手术区的感觉异常。

07放射治疗：日趋精确的抗癌利器

　　放射治疗是主流医学体系最主要的抗癌手段之一，对癌症类疾病控制的价值仅仅次于手术。据世界卫生组织20世纪90年代的统计数字：45％的恶性肿瘤可以治愈，其中22％为手术治愈，18％为放射治疗治愈，5％为药物和其他方法治愈。放射治疗是一种有效的癌症治愈方法，有学者认为，70％左右的肿瘤病人在病程的不同阶段可从接受放射治疗种获益。　　由于解剖部位的特殊性，在一些恶性肿瘤，放射治疗是首选方案。在鼻咽癌的治疗中，主要治疗手段就是放射治疗，手术只是复发型鼻咽癌不能耐受放疗后的备选方案，至少一半的鼻咽癌经过放射治疗获得了长期生存。我个人曾见过鼻咽癌放化疗后生存40年，肺癌放化疗后生存18年的病例。

　　放射治疗不仅可以治愈鼻咽癌、喉癌、肺癌、食管癌等恶性肿瘤，也是某些恶性肿瘤手术后消灭残余癌灶的重要手段。如乳腺癌保乳治疗中，手术虽可保留了乳房，但由于病灶分布的多灶性特点，约有百分之二十的患者会出现复发，使用全乳照射技术可以使得乳腺癌的复发率显著下降。直肠癌的治疗中如考虑术后有残留病灶也会使用术后放疗。在晚期癌症中，放疗对骨转移和脑转移具有一定的地位。可控制脑转移瘤进展速度并缓解头痛，对缓解骨转移瘤所致的骨痛也十分有效。

　　我进修所在的这家医院位于鼻咽癌的高发区，是全球鼻咽癌放射治疗最有经验的癌症中心之一。由于病例资源的优势，再加上几代人的进取与努力，他们不断吸取国内外同行的经验在实践中不断探索，已经成为国内鼻咽癌治疗领域的权威中心。科研助力实践，我参加过该科室一个青年医生的讲座，该医生对鼻咽癌淋巴结转移规律不断探索，已经在SCI大于三分的杂志发表多篇国际论文。

　　该放疗中心设备在国内是一流的，具有十余台繁忙的直线加速器，号称亚洲最大的放疗中心。癌症如需放射治疗，需要至少提前一个月左右预约。专家团队也分工有序，鼻咽癌治疗团队规模较大，专门成立有鼻咽癌病区，也有专门从事肺癌乳腺癌妇科肿瘤和儿童肿瘤的放疗专家。

　　科室也十分重视对年轻人的培养，有计划性的系统理论学习，主要征对研究生和进修生，由高年资医生主持，全面讲解放射治疗的原理和原则。由于进修时间的限制，我没有能全程参加放射治疗学的讲座，十分遗憾。我参加过几次放射生物学课程，对几位授课教师的印象十分深刻。一位老教授谈到了他第一次见到《Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology》这本放射治疗领域的权威著作时的欣喜，并将这部书的电子版拷贝给了我们。

　　放射治疗的历史悠久，超过一百年，这期间放射治疗的技术得到了不断发展。目前放射治疗技术日趋精细，CT/MRI引导下的放疗（IGRT）是未来趋势，甚至可以基于PET/CT来引导，未来或者是分子影像学显像设备；普遍使用直线加速器，少数中心已经开始采用准确度高的射线如质子、重粒子，和精确度高的技术如三维适形等技术来杀灭癌细胞，减少了对正常组织的损伤也提高了靶区剂量。曾经参加过一次日本医生组织的放射治疗会议，会议展示的质子治疗技术的疗效是惊人。不少巨大的头面部肿瘤经过放射治疗得到了控制，而且可以保留器官功能，避免了手术毁容和功能残疾。

　　放射治疗是一种非常专门的技术，涉及到很多方面的知识，如放射物理学、放射生物学、影像诊断学、临床肿瘤学等。在未来，随着众多相关学科的进一步发展，融合定位、计划、治疗的全部信息的放疗系统，将能够更好地做到位置精确、剂量精确、时间精确，具有解剖适形、生物适形、多维实时动态适应性的特点，最终实现个体化的精确放射治疗。

08从化疗“工场”到靶向“革命”

　　有人说这是一个化疗工场，这个说法确实有点形象。这家医院的化疗主要集中在内科病房与门诊日间化疗区，每天至少有数百人在川流不息地接受着细胞毒性药物/分子靶向等新开发的药物治疗。

　　我是在内科病房作为一名住院医生来进修学习和工作的，主要的工作内容是开具化疗医嘱和采集书写医疗文书。医嘱有模板，熟悉这套系统可以很快就可以将医嘱开好。执行医嘱前会有一位高年资主治医师审核，确认无误并签名后交由护士小姐执行。化疗虽多，一线医生也多是研究生和进修生，但治疗方案本身出错误的机率几乎是没有的。

　　高年资主治医师长期泡在化疗第一线，多数具有较强的业务素质。可惜的是，上班时间大家都像开足了马力的机器，就是有工作以外的业务疑问也很少能够得到及时回答。而下班后谁还好意思问个没完没了。但是只要你愿意学习，还是总可以找到机会的。

　　教授是大忙人，尤其是那些你慕名就学的知名教授。教授们工作繁忙，有的时候简直是堪称辛苦。我所跟随的教授出门诊似乎从来没有正点吃过午饭，更不要奢谈睡午觉了。教授常常在下午上班的时间才带着他的学生提着盒饭从门诊回来吃。几个人坐在医生办公室的小角落里，边吃边聊：聊科研、聊学术、聊如何当个好医生......

　　最喜欢教授一周两次的大查房。那时候，全组病人会被系统回顾一遍，征对有关诊治难点和疑问展开讨论。教授博学多才，也有一副好口才，时不时会即兴发表富有激情的演讲，启发诱导年轻人深入肿瘤学这个庞大而尚待开垦的领域。

　　内科另有一份大餐值得期待，就是例行的周三内科病例讨论与业务学习。德高望重的第一代老教授也会思维活跃地加入其中，有时候还会想起某本书上的某句话，但是记不很清，转身就会走出会议室找来原版的外文书籍大声阅读出来给大家听。高年资主治医师的专题演讲是压轴戏，既是培养优秀医生的手段，又是大家交流学习的好途径。

　　就大多数恶性肿瘤而言，目前尚没有发现十分有效的药物。但由于大多数癌症类疾病全身性扩散倾向的特点，药物治疗被认为是最有发展前景的治疗方法。当前被广泛使用的细胞毒类化学治疗药物作用是有限的，其在癌症治愈性措施中的地位，仅仅在血液系统恶性肿瘤中超过放射和手术治疗。但它的作用又是不可缺少的，例如化疗药物的出现创造了乳腺癌的综合治愈模式：对中晚期乳腺癌而言，术前化疗和术后辅助化疗直接影响着整个治疗方案对疾病的控制力。在大多数中晚期恶性肿瘤的治疗中，化学治疗是主要的抗癌手段，不少有效的化学治疗可显著减缓癌症患者的痛苦症状并延长其生存时间。

　　细胞毒类化学治疗药物的局限性有三点：有效性不够高、多数会耐药、安全性较差。多数情况下，只有三四成的化学治疗对患者产生缓解作用，多数患者对化疗存在原发性耐药。癌细胞对化学治疗药物有极强的适应性，并会出于休眠状态；也有研究认为这和肿瘤干细胞有关。很多药物即使初始有效，随着时间推移，迟早也会出现耐药。安全性也是制约化学药物发展的一个重要原因，多数接受化疗的患者会有或轻或重的毒副反应；少数情况下，患者会因严重的毒副作用而死亡。

　　分子靶向药物发展迅速与基因组学的进展有关，它具有低毒高效的特点，是20世纪以来抗肿瘤药物治疗领域最具革命性的成果。在对慢性粒细胞性白血病/急性早幼粒细胞白血病的治疗上，以伊马替尼/维甲酸为主的治疗方案在大多数患者身上表现出长期疾病控制的惊人疗效。对预后较差发病人数最多的肺癌而言，分子靶向治疗的出现也正在改变着这类疾病的不良预后，现有的药物已经显著提高患者的生存时间并改善了生存质量。在未来，必定有更多的新型药物将被开发出来，从而在更大程度上改变我们当前所遭遇的癌症治疗困境。

09致力于缓解痛苦症状的姑息医学：不只在临终前使用

　　MD Anderson癌症中心是世界一流的癌症防治研究者和实践者。他们曾有过这样的疑问，即建立专门的姑息医学服务团队是否会影响到该院的治愈率和死亡率。后来事实以在JCO发表研究报告的形式否认了这种忧虑，专业的姑息医学服务团队使得多数患者获得缓解并得以出院。复旦大学附属肿瘤医院成文武曾在这家医院进修学习姑息医学。

　　在我进修的这家医院尚缺乏以姑息医学为主要理念的整合性服务团队，这是一种观念上的落后。但是已经在抗癌协会内建立了癌症康复与姑息医学专业委员会，我所跟随的Z教授就是这个学会的主委。Z教授对姑息治疗的认识主要为止痛和心理舒缓，虽然肿瘤姑息医学的内容范围甚广。

　　该院护理部成立有心理舒缓服务小组，对心理状态明显异常的患者给予心理舒缓服务。虽然没有专门的部门负责姑息医学，但姑息医学的理念还是散见在各科室。小儿科有专门的儿童活动室，有志愿者定期开展活动，给做化疗的小朋友带来欢乐。胸外科的抗癌明星走廊移植自麻省总院，以科室里的成功康复者的故事和照片来激励当前的住院患者。精心策划的走廊，笑傲人生的鲜活的真人生活照片，真切的文字，在这样的环境下显得极富“正能量’。

　　对于一种五年生存率低于30%的疾病而言，姑息治疗是临床肿瘤学一个很重要的领域。姑息治疗的含义是着眼于疾病的症状控制，通过医学干预减少患者的症状负荷以区别于侵入性抗癌治疗。当前癌症类疾病治疗模式虽有一定的治愈率，但其主要治疗手段大都具有一定的创伤性或者毒性，甚至存在安全隐患；况且现有技术条件下，多数癌症患者的剩余寿命是有限的，而且生存质量极其糟糕。癌症诊治不仅带来灵与肉的双重痛苦，也为患者及其家人带来巨大的经济压力。

　　国内学术界李同度、于世英、刘端祺、李金祥等对姑息医学虽然较早提倡，但“姑息医学”的概念和理念仍有待在肿瘤医学界普及。在肿瘤专科医生中推广“姑息”观念和理念有助于患者在肿瘤疾病诊治的各个时期获得合适的姑息医学治疗。更多的情况下姑息是一种理念在医学技术性服务中的渗透。姑息医学更多是一种关注人的生存和死亡体验的医学关怀，对于从业者来说就是在一种虔诚的人文情怀精神指引下以专业的技术去减缓患者的生存痛苦及死亡恐惧。

　　姑息医学在恶性肿瘤干预中的价值主要体现在三个方面：症状控制、支持治疗和临终关怀。患者的临床表现和对疾病及死亡的看法是姑息治疗评估的重要内容，这有助于在诊治方案中明确姑息治疗的主要目标和内容，而这是产生更好疗效的基础。癌性相关症状及治疗相关症状的处理有助于改善患者生存体验及完成抗癌性治疗计划，不少可以成功的抗癌治疗因为症状控制做的不好而面目全非。

　　有时候，一些失败的治疗并非因为抗癌性治疗失误，而是支持治疗不足。有这样一则悲剧性的案例，患者是一个二线化疗的肺癌，化疗方案是经过谨慎考虑的。患者的一般状况也是好的，当时是自己开车过来住院的。患者在接受二线化疗第二程后病情恶化，于化疗后次日死于消化道穿孔导致的腹膜炎/感染性休克。原来，患者有骨转移所致的疼痛，一直在服用阿片类药物，但是没有做好阿片类药物副作用的预防，因便秘继发了肠道穿孔。这个教训非常深刻。

　　我们还有一个不好的认识，以为的癌症医学的目的是全力救人，却忽视了让不可治愈性患者活得舒服些和死得体面些也至为重要。医学是对人的生存和死亡均作出关怀的职业，而不仅仅是治病救人。由新加坡连氏基金会和英国经济学家智库联合发布过一个基于“死亡质量指数”的死亡报告，调查关注了不久于人世者受到的临终照顾质量。报告称，英国、澳大利亚、新西兰和爱尔兰等过临终关怀质量最高。“死亡质量指数”与公众意识、有临终关怀的专业培训、能否获得止痛药品以及医患关系透明度等指标有关。

　　姑息医学发源于英国，因其对癌症治疗界的现实主义态度而后在多数发达国家迅速获得推广。目前已经形成系统的体系，NCCN、IAHPC等组织均出版了指南性的文件或教科书。国外有不少姑息医学原版书是很不错的，而经典肿瘤学教科书如PPO之类也非常重视姑息概念。

10中医药学对癌症类疾病的价值何在？

　　作为一个临床医生，或者作为一个肿瘤专业的医生，你或迟或早会碰到有患者向你咨询有关中医药治疗或者其它非主流治疗的问题；再或者，患者会告诉你她/他已经在使用某种非主流疗法。其实，在我最终选择在这家国内一流的癌症中心作为答疑解惑之地之前，如何回答这一问题就一直令我迷惑不解。那么，在癌症治疗中，中医药或者其它的非主流治疗到底有多大的价值呢？

　　谈到“恶性肿瘤”的中西医治疗问题，首先需要声明的是：“癌症/恶性肿瘤”乃是一个西医学/现代医学概念。在中医学中是没有“癌”这个概念的，或者说“癌“字在两种医学体系中的定义完全不同。

　　“癌”或者“恶性肿瘤”是基于细胞和组织病理学以人体细胞和组织学形态变化而确定的一类疾病的总称。和“感染性疾病”的命名类似，“恶性肿瘤”的诊断包含了一大类临床表现各异和预后各不相同的疾病。细胞学和组织学甚至是分子生物学诊断是确定一种疾病是否属于癌症的金标准。绝大多数癌症病灶都有一个解剖学定位的“起源点”，目前尚有约5%的患者可在体内发现“癌细胞”，但是癌细胞的来源或者说原发灶难以确定。

　　1859年现代医学发展史上里程碑式的人物德国的鲁道夫.魏尔肖出版了《细胞病理学》一书，确定了“癌”或者“恶性肿瘤”这一大类疾病的生物学基础。魏尔肖当时是德国柏林大学慈善医院的病理学教授，他利用显微镜对癌症进行了广泛的研究，发现“癌细胞”是一种非常态细胞，会快速大量地繁殖，破坏患者体内的健康组织，最终导致患者死亡。而后他推论说治疗癌症最符合逻辑的方法应该是解决掉体内这些破坏性的细胞，这种说法是西医学治疗癌症的基础。在当前主流医学框架内，几乎所有的抗癌疗法都源于这个概念：尽一切可能杀死癌细胞。

　　中医学起源于《黄帝内经》，是一种整体医学体系，其中关于疾病的描述使用的是一种以症状为主要依据的分类系统，主要依据是患者的主观体验和医生的临床观察。传统医学典籍中类似“癌症类疾病”的临床表现自《黄帝内经》开始就散见于各种文献的疾病描述中。如元代朱震亨在《格致余论·乳硬论》中记录道：“若夫不得于夫，不得于舅姑，忧怒郁闷，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方为疮陷，名曰奶岩，以其疮形嵌凹似岩穴也，不可治矣。”以上所述“奶岩”即类似今日“乳腺癌”的临床所见。

　　当前我国社会上的宣称以中医药为主治疗癌症的机构和个人均不少，有些甚至冠以近似官方的称号。然而，没有那一位大学附属癌症中心的教授或者学科带头人能够宣布单用中医药可以治愈某种癌症。我曾经就中医药在肿瘤临床中的价值和地位问题向他们请教，然而他们的观点均认为中医药有助于癌症相关症状或者抗癌治疗反应的缓解，在肿瘤治疗中居辅助性的地位。我认为，他们经历过中医学的系统训练且处于主流医学体系之内，观点是可信的。

　　在我长达20年左右的医学生涯中，没有接触到过真正在病理确诊而后被中药治愈的病例，然而经由经典的手术、放化疗手段治愈的癌症病例确实不在少数。一些宣称中药治疗有效的病例，要么缺乏中药起效的依据，要么缺乏明确的病理诊断。

　　然而，就此否认中医药学在癌症治疗中的价值显然是比较冒失的，因为确有一些患者使用中药获得了症状的缓解。在我国和世界范围内，尚缺乏高质量的研究证明中医药具有治愈癌症类疾病的价值。我国的研究多数属于辅助放化疗减毒减症方面，主要见于各大癌症中心的中医科。国外的整合肿瘤学研究也在一流的癌症中心有开展，属于症状控制或着康复治疗措施的一部分，多数中心认可世界各民族的传统医学中的一些疗法有助于缓解患者的症状，能够促进康复。如MSK癌症中心就建立了一个以文献数据为基础的庞大草药知识库以期进一步发现这些草药在癌症治疗或者康复中的价值。该中心汇聚了世界各地的传统医学精英，其中也有我国的汉医药学者。他们辛勤的工作已经得到顶级癌症杂志CA的认可，已有不少颇有价值的研究成果问世。

　　那些宣称可由中草药治愈癌症的人多数是属于那些民间非法行医者或相信“传统文化博大精深”的民族自大主义者。癌症类疾病很难在较短的时期内被完全克服；从大众心理上讲，总会有人在走投无路的情况下或者恐惧经典抗癌治疗手段的毒性之下去相信那些“无毒而神秘”的治疗传说或神话。在未来，自然疗法仍然会以各种形式会出现在癌症患者身上。现代医学科学对其的理性认识也会在和迷信的斗争中进一步深化。一个接受过科学训练的医学从业者应会从科学方法论的角度去审视这种现象，而不是简单的否认和过度夸大其价值。
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　　（未完待续........）

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